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1、第五节 心脏瓣膜病病人的护理,张来平 路通政,心脏瓣膜病指由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死及创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全，产生血流动力学显著改变的一组疾病。 风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。 主要累及40岁以下人群，女性多于男性，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国常见的心脏病之一。,心脏瓣膜病的概念,护 理 评 估,健 康 史,身 体 状 况,心理-社会状况,辅 助 检 查,治 疗 要 点,护理诊断及合作性问题,护 理
2、 措 施,护 理 评 估,（一）健康史 1.询问病史：病人有无风湿热及反复链球菌感染所致的咽炎、扁桃体炎或咽峡炎等。 2.诱发因素：有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠、运动、精神紧张等。 （二）身体状况 二尖瓣狭窄,1.二尖瓣狭窄的分度 二尖瓣由前叶和后叶构成，瓣膜口面积约4cm2，直径3-3.5cm . 轻度狭窄: 瓣膜交界处粘连 （1.2cm）瓣膜本身增厚。 中度狭窄: 前后瓣膜均增（1.2-0.8cm）厚,活动消失,腱 重度狭窄： 索乳突肌粘连 （0.8cm ） 缩短伴二尖瓣 关闭不全,2. 血液动力学改变及相应的症状、体征 左房射血阻力增加 左室血容量 主动脉血容量 组织灌注不足
3、 左房扩张肥厚 左房衰竭 肺 淤血、肺水肿 右心衰竭 右室扩张肥厚 肺动脉高压 体循环淤血,3. 体 征： （1） 二尖瓣面容； （2） 心尖区舒张期隆隆样杂音伴舒张期震颤；(视频）心尖部第一心音亢进；肺动脉瓣区第二心音亢进； （3.）右心衰竭：颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征（+）；肝肿大；下肢水肿。,4.实验室及其他检查 （1）X线： 1）前后位示心脏呈二尖瓣型（梨形心）； 2）肺动脉段明显突出。 3）右心室增大，左心房增大，肺呈淤血改变。,（3）心电图检查： 、aVL导联P波宽大而有切迹，称二尖瓣P波（P波时限0.11秒，两峰间切迹 0.04秒）,（3）超声心动图检查： M型二尖瓣前叶活动曲
4、线双峰消失，呈城墙样改变，前叶与后叶呈同向运动，左房扩大。,二尖瓣关闭不全血液动力学改变及相应的症状、体征。 左心室收缩时: 左心房 左心室 主动脉 主动脉血容量 左心室舒张时： 左心房（肺静脉回流血、左室反流血） 左心室血容量 肺动脉压 肺循环压 左室扩张肥厚 右心室、房扩张肥厚 右心衰竭 体循环淤血症状和体征,二 尖 瓣 关 闭 不 全,体征： 1.心尖搏动向左下移位； 2.心尖部第一心音减弱； 3.心尖区全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、肩胛骨处传导。（视频）,实验室及其他检查： （一）X线检查：左心室、 左心房增大；肺动脉段突 出。 （二）心电图检查：左室 肥厚；ST-T改变。
5、（三）超声心动图：左心室、 左心房增大，左室后壁活动 幅度增大。,三、主动脉关闭不全,主动脉关闭不全血液动力学改变及相应的症状、体征。 左室舒张时： 左心房 左心室 主动脉 血 组织灌注不足 乏力、头晕 、心绞痛 左室血容量 左室收缩时： 左心室扩张与肥厚 主动脉血 收缩压 舒张压 脉压 周围血管征头颈部 心悸、心前驱抬举感 强烈波动感 毛细血管搏动征 左心衰竭 肺静脉回流受阻 肺动脉压 右心衰竭 肺淤血 体循环淤血,主要体征： 1、心尖搏动向左下移位呈抬举性； 2、胸骨左缘闻及舒张早期高调叹气样杂音，向心尖部传导；（视频） 3、外周血管征：颈静脉搏动明显、脉压增大、毛细血管搏动征、水冲脉、枪
6、击音。,实验室及其他检查： （一）X线检查：左心室增大、呈靴形；升主动脉扩张、迂曲、波动明显。 （二）心电图检查：左室肥厚； ST-T改变。 （三）超声心动图：左石内径及左室流出道增宽，主动脉根部内径增宽。 （四）升主动脉造影：可见明显舒张期主动脉反流至左心室现象，可确诊。,主动脉瓣狭窄,血液动力学改变及相应的症状、体征。 心室收缩时：左心室射血阻力 主动脉血容量 疲乏、 活动时心悸 、心绞痛、晕厥 左室扩张与肥厚 左心衰竭 呼吸困难 体征： 1.心尖波动呈抬举性； 2.主动脉瓣区可触及收缩期震颤，并闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部传导。（视频） 3.主动脉半区第二心音减弱； 4.
7、脉细弱，收缩压升高，舒张压不变，脉压差缩小；血压偏底,实验室及其他检查： （一）X线检查：单纯主动脉瓣狭窄 X线心影可正常或轻度增大，主动脉更 部可有狭窄后扩张。 （二）心电图检查：左室肥厚；ST-T改变。 （三）超声心动图：左室壁增后，主动脉瓣开放幅度减小。二维超声心动图可见主动脉瓣钙化、增厚、交接融合。多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差，为确定和定量主动脉瓣狭窄的重要方法。 （四）左心导管术：可直接测出左心室与主动脉之间有明显的跨瓣压差。,治 疗: (1)内科治疗： 积极防治风湿活动和并发症 (2)外科治疗： 扩瓣术 瓣膜形成术、 瓣膜置换术,护理诊断,.活动无耐力 与心输出量减少、
8、脑供血不足有关 .焦虑 与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关 .潜在并发症 充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎,（一）休息：心功能代偿期适当活动，失代偿期应限制活动。病情允许时活动下肢。 （二）饮食：|高热、高蛋白、高维生素、易消化饮食，伴有心功能不全者应低盐饮食。每餐不宜过饱。保持排便通畅 （三）病情观察： 1.观察有无风湿活动的表现：发热、关节痛、皮肤环形红斑、皮下结节等。 2.注意心脏的大小、心脏杂音的性质、部位、时期、响度的变化。 3.注意观察脉律是否规则、脉率的快慢和脉搏的强弱，发现异常及时报告医师。 4.并发症的观察：心衰的症状、体征。有无偏瘫、剧烈胸痛、气急、
9、咯血、腰痛等栓塞征象,护理措施,（四）并发症护理：心衰、感染性心内膜炎、栓塞、感染祥见各章节。 （五）用药护理：按医嘱正确使用，密切观察疗效和不良反应。 （六）心理护理：鼓励病人正确的认识病情，树立战胜疾病的信心；鼓励家属探视病人；可少量应用镇静药物。 （七）特殊治疗护理：瓣膜扩张术、成形术、置换术术前准备和护理。,1、预防风湿热反复发作：关键在于预防链球菌感染。 2、增强肌体抵抗力：通过饮食、营养、锻炼等方面增强肌体抵抗力。 3、坚持服药： 4、家庭支持：调节好家务劳动与休息，并教育家属理解病人的病情并给予支持。,健康教育,考点连接： 女性，40岁。患慢性风湿性心脏瓣膜病，除具有原发症状外，
10、突然出现一侧下肢剧痛，动脉搏动消失，局部皮肤苍白，发凉，发绀，应考虑是（ ） A.脑栓塞 B.肢体栓塞 C.下肢静脉炎 D.下肢静脉堵塞 E.肺栓塞 解析：房颤患者左心房血流淤滞易形成附壁血栓，一旦脱落即形成血栓栓塞，栓塞阻塞下肢动脉血管即出现上述症状。答案： B,课堂互动： A二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C主动脉瓣狭窄伴关闭不全 D主动脉瓣关闭不全 E主动脉瓣狭窄 1患者，男性，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是( ) 2患者，女性，20岁，反复关节红肿疼痛4年，活动后心悸气促3天，心尖部闻及舒张期隆
11、隆样杂音，应诊断为( ) 答案：1.D 2.A,综合训练 1患者，女，30岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄4年，近1个月重体力劳动时出现呼吸困难入院。昨夜12点患者突然憋醒，端坐位，大汗淋漓，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，心率120次分，两肺满布湿啰音及哮鸣音，责任护士给予患者吸氧的正确方法是( ) A持续低流量吸氧 B高流量吸氧 C间断给氧 D高流量酒精湿化吸氧 E低流量酒精湿化吸氧 2责任护士观察全身动脉、静脉栓塞发生的征兆时，下列哪项不妥( ) A脑栓塞可引起偏瘫 B四肢动脉栓塞可引起剧烈疼痛 C肠系膜动脉栓塞可致剧烈腰痛 D肾动脉栓塞可引起严重腰痛、血尿 E肺栓塞可引起严重胸痛、呼吸困难、咯血等 参考答案：1D 2C,再 见！,