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1、2009-04,By Cui,Page 1,深静脉血栓形成的诊断和治疗,2009-04,By Cui,Page 2,基本概念,深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（合称为静脉血栓栓塞症，VTE）。 DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。,2009-04,By Cui,Page 3,DVT的临床分期,急性期：指发病后7天以内。 亚急性期：指发病第830天（1个月）。 慢性期：发病30天以后。 早期包括急性期和亚急性期。,2009-04,By Cui,Page 4,流行病学和危险因素
2、,日前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统一资料。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素。,2009-04,By Cui,Page 5,原发危险因素,抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原20210A基因变异 蛋自C缺乏 V因子Leiden突变（活化蛋自C抵抗） 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋自S缺乏 XII因子缺乏,2009-04,By Cui,Page 6,继发危险因素,损伤骨折 脑卒中 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠产后 Crohn病
3、 肾病综合征 血液高凝（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症）,血小板异常 手术 制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心功能衰竭 长途旅行 日服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料,2009-04,By Cui,Page 7,临床表现： 症状,患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。,2009-04,By Cui,Page 8,临床表现： 体征,血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低、如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛。 Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目
4、鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征（即腓肠肌压迫试验）：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,2009-04,By Cui,Page 9,临床表现： 并发症,后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,2009-04,By Cui,Page 10,诊断： 必须有客观性辅助检查才能确诊,阻抗体积描记测定：对无症状DVT的敏感性差。 血浆D二聚体测定：敏感性较高，特异性低。 彩色多普勒超声探查：敏感性、准确性均较高。 如果连续两次超声检查均
5、为阴性，低可能性患者可临床观察，中度和高度可能性患者给予抗凝治疗。应考虑进行静脉造影。 放射性核素血管扫描检查。 螺旋CT静脉造影。 静脉造影：DVT诊断的金标准。,2009-04,By Cui,Page 11,诊断： 临床可能性评估,下肢DVT诊断的临床特征Wells评分 肿瘤 1 瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3天，或大手术后12周内 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 整个下肢的水肿 1 与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 1 既往有DVT病史 1 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张） 1 其他诊断（可能性大于或等于DVT） -2
6、 临床可能性：低度0；中度12分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,2009-04,By Cui,Page 12,诊断： 诊断流程,2009-04,By Cui,Page 13,DVT的早期治疗,抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗。 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素（指普通肝素）。 根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂。 在INR稳定并大于2. 0后，停用肝素。,2009-04,By Cui,Page 14,早期治疗： 普通肝素的应用,必须监测，常用指标为aPTT，尽快达到和维持抗凝前的1. 52. 5倍。 间断静脉注射肝素比持续静脉给药有
7、更高的出血风险。 肝素的起始剂量可以一次性给予6250 U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2. 0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。,2009-04,By Cui,Page 15,早期治疗： 低分子肝素的应用,低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。 低分子肝素疗效和风险（静脉血栓形成
8、复发、肺栓塞、大出血等）与肝素相当。 不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。 对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次/12h；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。,2009-04,By Cui,Page 16,早期治疗： 溶栓治疗,理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。 早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。 溶栓药治疗早期DVT是否可减少PTS的发生尚不确定。 治疗急性期的严重骼股静脉血栓在适当的抗凝治疗下.可考虑使用溶栓治疗。,2009-04,By Cui,Page 17,早期治疗： 导管溶栓
9、,导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者如较严重的骼股静脉血栓患者。,2009-04,By Cui,Page 18,早期治疗： 手术取栓,手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的骼股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。 国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜
10、功能远期疗效好。对于远期疗效，日前绝大多数为观察性病例分析。 对于某些选择性患者，如较严重的骼股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。,2009-04,By Cui,Page 19,早期治疗： 下腔静脉滤器,适应证：抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。 置入滤器后，应该立即行抗凝治疗。在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。 对于大多数DVT
11、患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。,2009-04,By Cui,Page 20,早期治疗： 体位治疗,早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时，推荐进行一段时间严格的卧床休息，以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，与卧床休息者相比，运动和腿部加压者的疼痛和肿胀的消除速率显著加快。因此并不严格要求患者卧床休息。 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。,2009-04,By Cui,Page 21,长期治疗,DVT患者需长期抗凝治疗，以防止出现有症状的血栓发展和或复发性静脉血栓事件。 最
12、佳疗程分为5个等级： 1.继发于一过性危险因素的首次发作的DVT 2.伴有癌症并首次发作的DVT 3.首次发作的自发性DVT（定义为无已知危险因素下发生的DVT） 4.首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志，带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子Vlll的水平高于正常90%，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者 5.反复多次发作的DVT（两次或更多次的VTE发作）,2009-04,By Cui,Page 22,长期治疗： 维生素K拮抗剂在DVT的应用,调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。 抗凝强度：推荐维生素K拮抗剂在整个治
13、疗过程中应使INR维持在2. 03. 0，需定期监测。 疗程：对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月；对于特发性DVT的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝；对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估，以决定是否继续治疗。,2009-04,By Cui,Page 23,长期治疗： 静脉血栓形成后综合征（PTS）,曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群。发生率约为2050%。通常与慢性静脉功能不全有关。 最主要的症状是慢性体位性肿胀、疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的
14、延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性，是否需要治疗由患者的自觉程度决定。 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜，对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。,2009-04,By Cui,Page 24,ACCP：ICU患者的VTE防治,对于进入ICU的患者，建议常规评价VTE危险性，大多数患者常规预防血栓治疗。 对于中危患者（例如内科疾病或普外科术后），建议使用低分子量肝素或低剂量肝素预防血栓。 对于高危患者（例如严重创伤或骨科手术），建议使用低分子量肝素预防血栓。 对于出血危险性高的患者，建议最好使用弹力袜和或间歇气压疗法进行机械预防，直到出血危险性降低。当出血危险性降低后，建议换用或加用药物措施。,