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1、锁定板的使用原则,Locking compression plate,Locking compression plate,锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板时完全不接触骨骼，因此是符合生物学观点的内固定器。,Locking compression plate,从本质上讲，锁定钢板可以被看作皮下的外固定器 。然而，如何有效、成功地使用锁定钢板和微创技术仍然是一项巨大的挑战，这就要求我们在使用锁定钢板时必须清楚地知道其适应证和禁忌证、手术技巧、优点和局限性以及与这些新型植入物相关的典型缺陷和不良事件。,Locking c
2、ompression plate,锁定钢板的固定原则：内固定支架 锁定钢板应用的适应证：关节内粉碎性骨折、关节周围短小骨折块、骨质缺乏性骨折 锁定钢板应用的禁忌证：长管状骨的简单骨折、关节内的移位骨折等。-锁定钢板+锁定螺钉无复位和加压作用,Locking compression plate,锁定钢板应用的缺点：不能改善骨折复位、不能帮助或促进骨折的愈合、不允许锁定螺钉改变拧入的角度（5=失败）、 LCP最薄弱的部分是动力加压部分,Locking compression plate,锁定钢板长度的选择： Wagner: The longer the better 简单骨折：骨折处直径的35倍
3、粉碎性骨折：骨折处直径的23倍 当使用桥接原则时：骨折端至少要留有34个孔不上螺钉，以避免因应力集中导致骨折区钢板断裂,Locking compression plate,螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是隔孔固定。 当使用桥接原则时，在骨折段要留有3至4孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作长度（工作长度增加，局部负荷降低；工作长度减少，局部负荷增加，导致钢板断裂）避免局部应力集中，可能导致钢板断裂。,Locking compression plate,最典型的禁忌证是把锁定钢板用于简单类型的骨折,Locking compression plate,Locking compression p
4、late,Locking compression plate,Locking compression plate,Locking compression plate,Locking compression plate,Locking compression plate,Locking compression plate,学习内容,股骨粗隆间骨折,目前常用的治疗手段,为什么要使用髓内钉？,PFNA技术要领和实例,PFNA是一种什么样的髓内钉？,股骨粗隆间骨折,约占全部骨折的1%3%，髋部骨折的35.7%,美国每年新发25万例以上，2050年可能达到50万,平均年龄在65岁以上，通常高于股骨颈骨折
5、人群,3/4为女性。一般合并内科慢性疾病,并发症发生率高，伤后3个月内死亡率可达15%20%,单腿站立时，该侧髋关节承受4倍于体重的应力 踮脚站立下达到体重7倍 卧床或被动锻炼时，3倍体重以上的应力,股骨近端的高负荷,多变的骨折形态,I型：顺粗隆简单骨折，无移位 II型：顺粗隆简单骨折伴移位 III型：移位的顺粗隆骨折伴大 粗隆粉碎 IV型：顺粗隆骨折累及小粗隆 及后内侧柱； V型：大、小粗隆均粉碎的顺粗 隆骨折 VI型：逆粗隆型骨折。,粗隆间骨折的Evans分型,股骨粗隆间骨折的AO分型,骨折稳定与否取决于： 内侧皮质（小粗隆）和后侧 皮质（大粗隆）的完整程度。,累及小粗隆、内侧皮质缺损者易
6、造成髋内翻,粗隆间骨折的手术治疗,（一）髓外固定： DHS/DHSA、LCP-DHS、LTSP,固定强度是多根加压螺钉的数倍以上,骨折端即使出现吸收，由于钢板滑动 机制的存在，也可始终维持有效的加压,股骨近端大部分负荷都由钉-板承担， 有效避免了骨折部的成角和移位。,DHS的滑动加压机制,不适合于逆粗隆型骨折,逆粗隆型骨折和粗隆下骨折使用DHS,Synthes新产品 DHSA,增强抗旋转稳定性,锚合力强，牢固把持股骨头,增大支撑面积,避免切出现象,与普通DHS及LCP-DHS侧板均能兼容,粗隆间骨折的手术治疗,（二）髓内固定：PFN、PFNA或Gamma钉,早年风靡一时的Ender钉,髓内固定
7、的优势,负荷中轴传递，避免皮质的应力遮挡,固定力矩小，降低金属疲劳、断裂的风险,可闭合复位或有限切开，降低手术创伤,在后内侧柱缺损的情况下亦具有较强的防旋转、 防成角能力，特别适合于不稳定型骨折的治疗,Stryker公司产品 Gamma钉,坚硬,手术失败率和骨不连发生率低,大粗隆顶点进针（10），易造成内侧皮质骨折,股骨头切割时有发生,单枚螺钉难以控制旋转,钉尖部应力集中明显,技术要求高,Gamma-3,Synthes公司产品 股骨近端髓内钉（PFN）,抗旋转稳定性更强,安全阻挡设计,外偏角6度,无需扩髓,设有动态交锁孔,远端可屈性,长型PFN,PFN的缺陷：1）过于粗大；2）“Z”字效应,Z
8、字效应,PFN的缺陷：3）两枚螺钉之间骨质退化，股骨头坏死,Synthes公司新产品 股骨近端髓内钉抗旋髓内钉（PFNA）,一个内植物完成抗旋转及获得最佳稳定性,杆部直径： 9 mm,套筒直径：12.2 mm,PFNA 螺旋刀片：11 mm,止深,螺钉vs刀片（骨质填塞）,A=81.3 mm2,A=26.7 mm2,PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密 相对螺钉而言移除的骨量少,螺旋刀片的周围：,骨质填压区,螺钉的周围：,无骨质填压,刀刃周围具有相对良好的骨质条件,末端宽大的表面尽可能多地压缩 骨质，因此具有很好的抓持力。,Load 0.975 KN,Journal Orthopedic Traum
9、a 2004, Legacy Lab; Portland, USA,螺旋刀片的抗内翻能力测试,负荷 0.975 KN,Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA,螺旋刀片的抗旋转能力测试,DHS,螺钉式IM,螺旋刀片,PFN,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,1,10,100,1000,10000,100000,模拟切出次数,负荷（KN）,800,经临床证实的设计,带凹槽的尖端能避免骨干骨折,PFNA,长型 PFNA,所有型号均为空心设计,PFNA 240mm,PFNA 短型 200m
10、m,PFNA xs 170mm,PFNA 长型 300,340,380,420mm,PFNA置钉器械组,PFNA取钉器械组,PFNA的适应证,适用于大部分股骨近端骨折,常规型PFNA：粗隆间骨折 （31-A1、31-A2和31-A3）,股骨颈基底部骨折,加长型PFNA：低位粗隆下骨折,高位粗隆下骨折,粗隆间合并股骨干骨折,病理性骨折,PFNA的手术操作与技巧,术前准备,X线片上测量颈干角， 并确定髓内钉的长度,仰卧于牵引床 健肢外展 患肢内收1015 ,C臂透视，牵引床辅助下 闭合复位， 如复位困难可切开复位,手术体位,手术入路,切口：自大粗隆顶点上方3cm开始 向近端延伸5cm，暴露大粗隆尖
11、端,进针点：正位位于大粗隆顶点， 侧位位于大粗隆前1/3,进针方向：正位应适当向内偏斜， 侧位应稍向前,置入导针，C臂机透视,打开皮质，扩髓,置入主钉,通过连接螺栓将插入手柄和髓内钉连接成一个整体,徒手插入髓内钉，可轻微旋转，但避免锤击,安装130瞄准臂及钻头套筒（务必顶住骨皮质）,瞄准臂前倾15，将导针置入股骨颈中轴线或稍偏 下方，距关节面至少5mm,将螺旋刀片敲击入股骨颈内,螺旋刀片拆封，首先逆时针拧松尾帽,最后将尾帽顺时针拧紧，锁死刀片,远端锁钉,安装尾帽,注意事项,大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，应在套筒保护下 用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离,置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴
12、力锤击， 防止骨折移位,主钉的深度必须使螺旋刀片位于股骨颈的中央略偏下， 但无需紧靠股骨距，以防刀片打入困难及骨折移位,螺旋刀片的长度要合适，千万不要过长,PFNA手术操作演示,典型病例：81岁女性,术前X线片,典型病例：,术后第7天从床上跌落,术后12个星期内3次从床上跌下,手术创伤小， 出血量小,合并骨盆骨折，术后40天屈髋正常，屈膝90,术后7周： 扶双拐下地 骨盆和髋部无痛 术后2个月摄片,术后半年完全负重，关节活动不受限制 术后1年半复查：,医生们最常提的问题,为什么我的髓内钉插入后，本来复位良好的骨折 反而移位，出现了很大的间隙？,为什么PFNA刀片的尾部突出那么多？,240mm以上的髓内钉就无法准确地进行远端瞄准了， 这是为什么？,螺旋刀片打入以后，股骨头会不会发生旋转？,末端有时外露太长？,颈干角是否最合理？,髓内钉近端部分是否太粗？,近端外翻角是否更优化？,9mm的髓内钉直径 仍然太粗？,PFNA-II（亚洲型）,针对东亚人种体型设计,适应证与PFNA完全相同,新的工程学改良,手术操作更加方便,治疗效果更加理想,PFNA亚洲型,PFNA,髓内钉,外侧面平坦,5的外翻角,螺旋刀片,直径减小,谢谢,