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1、肠结核和结核性腹膜炎,肠结核,定义：肠结核是结核分支杆菌感染引起的肠道慢性特异性感染性疾病，病变主要位于回盲部。 临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。 本病患者多为青壮年，2040岁约占6070%；女性多于男性，约呈3：1,（一）病因与发病机制,致病菌 人型结核菌 占绝大多数 牛型结核菌,感染途径 （1）经口感染-主要途径 自身结核吞下带结核菌的痰 与肺结核病人共餐，吞下带菌食物 饮用结核杆菌污染的牛奶 （2）血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁 （3）直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延,类型： 溃疡性肠结核 增生型肠结核
2、混合性肠结核,（二）临床表现,典型临床表现： 腹痛 排便异常 腹部包块 肠外结核的表现（全身症状）,1、腹痛,部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹。 性质：呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐诱发，排便后缓解。 合并肠梗阻时：可出现绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进。,2、腹泻与便秘,腹泻 ：多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则24次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血。 腹泻、便秘交替 ：肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替。 便秘 ：多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状,3、腹部肿块,主要见于增生型肠结核 也可见于溃疡型肠结核
3、和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。 腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。,4、全身症状和肠外结核的表现,溃疡型肠结核： 常有结核毒血症，如午后低热，伴有盗汗，乏力，消瘦，贫血等症状和体征。 增生型肠结核 多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。,5、并发症,（1）肠梗阻 ： 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 （2）肠出血 ： 少见 （3）肠穿孔,（三）辅助检查,（1）实验室检查 血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞 血沉ESR：明显 结核菌素试验：强阳性 粪便检查 常规：糊状、少量WBC
4、、RBC 病原：结核杆菌（+）,（2）X线检查,钡餐透视 首选 溃疡型：激惹征象跳跃征 增生型：肠腔狭窄 充 盈 缺 损,（3）结肠镜检查,临床意义：有确诊价值 镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状） 炎性息肉 肠腔狭窄 组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌,（四）治疗要点,1、抗结核药物治疗 （1）用药原则：早期、适量、规律、联合、全程。 （2）联合用药：三或四联，疗程：69月 （3）用药方法：同肺TB,2、对症治疗 （1）休息：活动性者：卧床休息 （2)饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 (3)支持治疗:给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛；纠正水、电解质
5、与酸碱失衡；不完性肠梗阻时可行胃肠减压,3、手术治疗,急性肠穿孔 完全性肠梗阻 肠道大量出血内科积极抢救不能止血者 肠瘘内科治疗未能闭合者,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎,定义：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的腹膜慢性弥漫性炎症。 发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2。,（一）病因及发病机制,病因：由结核分枝杆菌感染腹膜引起。 感染途径： 直接蔓延为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。 血行播散少见 活性肺结核，关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。,病 理,本病病理特点：渗出、粘连、干酪三型，前两型多见，粘连型最多，其次为渗
6、出 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,1、症状： （1）全身症状：结核中毒症状 发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热。 后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。,（二）临床表现,（2）腹痛： 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，少数也可无腹痛出现。 部位在脐周、下腹，有时全腹。 当发生肠梗阻时，可出现阵发性绞痛。,（二）临床表现,（3）腹泻： 腹泻常见，34次/日。呈糊样。 原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；部分病人有腹泻及便秘交替。 （4）可伴有腹胀。,（二）临床表现,2、体征： （1）腹部柔韧感（揉面感）是结核性腹膜炎的常见体征
7、。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。 （2）腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎； （3）中等以上腹水者，叩诊有移动性浊音。,（二）临床表现,（4）腹部包块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。,（二）临床表现,（二）临床表现,3、并发症 肠梗阻多见，可有肠瘘、腹腔脓肿等形成。,（三）辅助检查,（1）实验室检查： 血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升
8、高为主。 病程长或病变活动者，可有贫血。 血沉增快，提示病变活动。,（2）腹水检查： 腹水为渗出液，草黄色，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。 细胞数增高， 以淋巴细胞增高为主， 腹水普通细菌培养一般为阴性，结核分枝杆菌培养阳性率低。,（3）腹部B型超声： 可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。 （4） X线检查： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等。 腹平片可见到钙化影。,（5）腹腔镜： 适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者； 禁忌证：腹膜广泛粘连者 镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊
9、粗糙 活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性,腹腔镜活组织检查具有确诊价值。,1、抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。 疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。 2、对症治疗：放腹水。纠正水电解质酸碱平衡紊乱。注意休息，增加营养。 3、手术治疗：并发急性肠穿孔、完全肠梗阻、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时，应手术治疗，术后继续抗结核治疗。,（四）治疗原则,护理,护理诊断/问题,1、腹痛 ：与TB杆菌感染肠壁或腹膜、肠痉挛、肠蠕动增加、肠梗阻有关 2、腹泻：与TB杆菌感染肠道或腹膜引起肠功能紊乱有关 3、营养失调：与TB杆菌感染导致毒血症状、胃肠功能紊乱有关,护理措施,1.休息与活动：嘱病人卧床休息
10、，减少活动，以降低代谢，减少毒素的吸收。 2.饮食护理： 应给予高热量、高蛋白、高维生素而又易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。与病人及家属共同制定饮食计划，提供舒适的进食环境，促进病人食欲，保证营养摄入。腹泻明显的病人应少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物，以免加快肠蠕动。肠梗阻的病人应禁食，并给予静脉营养。,3、 病情观察 严密观察腹痛的性质、特点，正确评估病程进展状况。 监测病人的排便情况、伴随症状及全身情况及粪便的化验检查结果。 有无肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症的发生,4、对症护理 腹痛：严密观察腹痛的性质、特点，正确评估病程进展状况。如病人疼痛突然加重，压痛明显，
11、或出现便血等应及时报告医师并积极配合采取抢救措施。当病人出现腹痛症状时，护理人员可与病人多交流，分散其注意力，以提高疼痛阈值，使疼痛感减轻；或采用热敷、按摩、针灸方法，缓解疼痛；根据医嘱给病人解痉、止痛药物；对肠梗阻所致疼痛加重者，应行胃肠减压。,4、对症护理 腹泻：监测病人腹泻的次数、性状伴随症状及全身情况，有无水电解质紊乱等。对腹泻的病人指导其选择恰当的饮食，注意腹部保暖，加强肛周皮肤的护理。,5、 用药护理 抗结核化学药物：介绍其重要性，并坚持早期、适量、联合、规则、全程的原则。可帮助病人制定一个却实可行的用药计划，以免漏服。 给予解痉、止痛药物：向病人解释药物的作用和可能出现的不良反应
12、，如阿托品可松弛肠道平滑肌缓解腹痛，但由于同时抑制唾液腺的分泌，可出现口干现象，应嘱病人多饮水，以解除不适。,6、 心理护理 由于结核毒血症状，以及腹痛、腹泻等不适，加之病程长，需长期服药，病人易产生焦虑情绪。护理人员应多与病人交谈，介绍有关肠结核和结核性腹膜炎的相关知识，说明只要早期、合理、足量应用抗结核药物，症状可以逐渐缓解和治愈。指导病人掌握放松的技巧，改变生活方式，保持轻松愉快的心情，以缓解紧张、焦虑。,小结,肠结核、结核性腹膜炎均由结核杆菌引起。 肠结核的典型表现为全身结核毒性症状、腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块等，好发于回盲部。 结核性腹膜炎表现为全身结核毒血症状、腹痛、腹泻与便秘、腹胀等，腹壁有柔韧感。 X线胃肠钡餐造影检查对肠结核有重要意义，结肠镜活组织检查可确诊。 治疗主要措施均为抗结核化学药物治疗。,练习题,1.结核性腹膜炎抗结核治疗原则 A.早期.适量.规律.全程 B.早期.适量.规律.短期 C.早期.适量.规律.间歇 D.早期.半量.规律.全程 E.早期.半量.规律.间歇 2.结核性腹膜炎最多见的病理分型是 A.粘连型 B.渗出型 C.干酪型 D.混合型 E.坏死型 3.腹部揉面感见于 A.结核性腹膜炎 B.溃疡性结肠炎 C.急性胰腺炎 D.化脓性腹膜炎 E.胃穿孔,A,A,A,再见！,