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1、NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 2009年,指南目录,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Mela
2、noma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma
3、Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估 癌痛综合征,阿片类药物的使用原则、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药物 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物 疼痛专科会诊 介入治疗策略,指南目录,疼 痛,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见
4、的 肿瘤相关症状之一,定义,癌 痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,NCCN 成人癌痛临床
5、实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化 必须进行正规全面的疼痛评估 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估 必须提供社会心理支持 必须向患者提供有关的教育材料,癌痛诊治,疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗,阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗,疼痛筛查,疼痛 筛查,疼痛,无痛,预期会出现疼痛 的事件或操作,每次后续随访时重新筛查,参见治疗过程 相关性疼痛和焦虑,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内
6、科急症,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点） 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表 “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46) 重度 (710),疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分级量表,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即),病因 病理生理 特殊癌痛综合征,
7、未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗,疼痛评分13或 疼痛评分410,根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素),预期会出现疼痛的事件或操作,见临床操作相关的疼痛与焦虑,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔(急腹症),与肿瘤急症无关的疼痛,全面疼痛评估,疼痛病史 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查 疼痛诊断,病理生理学： 伤害感受性 神经病理性,疼痛部位(有无牵涉、性质、活动的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗
8、计划、疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题) 疼痛强度(过去24小时内以及目前的疼痛、休息时和活动时),病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症,全面疼痛评估,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌痛病理生理学分类,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标
9、,重度疼痛评分710,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,中度疼痛评分46,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24-48小时内再次评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在每次就诊及需要
10、时再次评估疼痛，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,轻度疼痛评分1-3,未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗,进行短效阿片类药物剂量滴定 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或 开始针对肠道症状进行处理 识别和治疗镇痛药物副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 最佳的非药物治疗,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23 小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴
11、定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时总量 10%20%,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予 当前有效 剂量 给药23
12、小时后再 评估以确 定有效剂 量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴， 但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,短效阿片类药物治疗 中重度或持续加重的疼痛的疗效,疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作
13、用 如有指征，行协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续的副作用，考虑阿片类药物轮换,重度疼痛评分710,中度疼痛评分46,轻度疼痛评分13,在24-48小时内再次评估,在24小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用。 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 如果所需的阿片类药物剂量造成复合制剂中的非阿片类药物成分的用量过高或不足时，将阿片类药物由联合其他药物(例如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复合制剂更换为单一制剂。 如果患者出现难
14、治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过5个半衰期可以达到稳态。 如果目前的镇痛方案对疼痛控制不充分或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,一般原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,4,3,2,1,将计算出的每日剂量分次给药(如吗啡或羟考酮控释制剂每12小时用药一次，即分为2份),第一个24小时内充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%,计算出新阿片类药物的等效剂量(见后表),计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量.,阿片类药物转换的原则,
15、阿片类药物的处方、滴定和维持,2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量 (单次剂量)以及与吗啡的相对效能换算表,对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量,维持治疗原则,阿片类药物的处方、滴定和维持,阿片类药物的处方、滴定和维
16、持,转换为芬太尼透皮贴剂,在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态；对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂 计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量 贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免 同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时尤为需要,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病 美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼 阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡 如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外
17、途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂,阿片类药物的合理选择,阿片类药物的给药途径,目的 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、 最安全 首选 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服 经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者,对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受 可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立
18、于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估,阿片类药物副作用的处理原则,便 秘,该指南强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施(Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次,强调预防的重要性 对于有阿片类药物引起恶心的病史的患者，强烈建议预防性给予止吐药。 若恶心加重 评估恶心的其他原因 考虑使用
19、丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂(格拉司琼、昂丹司琼等) 可以考虑使用地塞米松 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理,恶 心,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等) 文法拉辛、安非他酮等 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 试用皮质类固醇,介入/疼痛专科治疗,其他治疗,社会心理支持 支持/技能训练 患者与家属宣教 强调向患者及家属传递的信息 非药物
20、治疗 物理治疗/认知训练 如果怀疑或担心有药物误用和滥用存在，则进行相应咨询 处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物： 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAID,NCCN成人癌痛临床实践指南,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制(躯体性、内脏性或神经病理性) 尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗,关键点,2009,两版总的原则一致,新版临床指导性更强,新版内容更细化、更全面、更完善,NCCN成人癌痛临床实践指南 2009 VS. 2008,2009NCCN成人癌痛临床实践指南中文版权 北京萌蒂制药有限公司独家拥有,THANK YOU !,