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1、,第四十三章 尿路梗阻,1了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改变。 2了解肾积水的诊断和治疗。 3熟悉前列腺增生的诊治。 4了解急性尿潴留的病因鉴别、治疗原则。,目的,职业考试大纲要求,引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病 多在50岁以后出现症状,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)简称前列腺增生,亦称良性前列腺肥大。,良性前列腺增生(BPH),一、病因,发病的两个重要因素老龄和有功能的睾丸。 男性在35岁以后前列腺增生,多在50岁以后出现临床症状。 老年人体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应前列腺增生的重要病因。,二、临床表现,症状取决于
2、:引起梗阻的程度、病变/发展速度以及是否合并感染; 与前列腺体积大小不成比例。 1.尿频常见的早期症状。 夜间更为明显。 早期:因增生的前列腺充血刺激引起; 梗阻加重:残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定,尿频更为明显,常伴有急迫性尿失禁。,2.进行性排尿困难最重要的症状。 排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。,想当年顶风尿三丈、如今顺风尿湿鞋,3.尿潴留 过多残余尿膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱。 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素,使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。,4.并发症 感染或结石。 慢性肾功能不全:食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力
3、。 腹股沟疝、内痔与脱肛:长期排尿困难导致腹压增高。 无痛性肉眼血尿:增生腺体表面粘膜较大的血管破裂。,三、诊断与鉴别诊断,(1)直肠指诊:重要的检查方法,每例均需做。 (2) B超:经直肠超声扫描更为精确。 (3)尿流率检查:可以确定排尿的梗阻程度。 如最大尿流率15mls排尿不畅; 如10mls梗阻较严重,常是手术指征之一。 (4)PSA测定:正常值为4ngml。敏感性高但特异性有限,前列腺增生及癌均增高。 (5)50岁以上男性出现典型排尿不畅的临床表现。 (6)膀胱镜检查 有下尿路梗阻症状而前列腺不大,或有血尿疑有泌尿系统肿瘤时可行膀胱镜检查。,前列腺增生症 典型内外腺分界,2.鉴别诊断
4、,四、治疗,1.观察等待症状较轻,不影响生活与睡眠,可观察等待,无须治疗,但应密切随访。 2.药物尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。 (1)受体阻滞剂:特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。 【机制】1受体分布在前列腺基质平滑肌中,阻滞1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力,减轻尿道阻力。 【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。,总的评分范围是0-35,并按以下标准分为轻、中、重三个类型:0-7为轻度症状;8-19为中度症状;20-35为重度症状。,(2)5还原酶抑制剂:非那雄胺和度他雄胺。 【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺缩小。 3个月之后有效,需长期服药。,前列腺增生的药
5、物治疗小结,3.手术治疗,(1)适应证: 药物治疗无效,最大尿流率10mls,残余尿50ml者; 有急性尿潴留史; 反复尿路感染合并膀胱结石者; 并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者; 能耐受手术者。,(2)手术方法: 经尿道前列腺电切术(TURP):适用于绝大多数患者。 开放性前列腺切除术:创伤大,术后恢复时间长。,治疗,微创手术治疗,绿激光光纤,绿激光 治疗前列腺增生,五、病理,1.前列腺解剖 移行带(占5%):围绕尿道精阜前列腺增生的常见部位。 中央带(占25%):似楔形并包绕射精管。 外周带(占70%)前列腺癌最常发生的部位。 2.前列腺增生类型 基质型(纤维和平滑肌) 腺泡型(
6、腺组织) 混合型(纤维腺组织),3.病理生理改变:, 前列腺增生及肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻,为了克服排尿阻力,逼尿肌增强其收缩能力,逐渐代偿性肥大,肌束形成粗糙的网状结构,加上长期膀胱内高压,膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。 如膀胱容量较小,逼尿肌退变,顺应性差,出现逼尿肌不稳定收缩,病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁,可造成输尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路扩张积水。 长期未解除,逼尿肌收缩力减弱,出现残余尿。可出现充盈性尿失禁(膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出)或无症状慢性尿潴留,尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。 尿潴留,可继发感染和结石。,HE染色,急性
7、尿潴留,一、病因 1.机械性梗阻,常见,如: 良性前列腺增生、前列腺肿瘤; 膀胱颈梗阻性病变膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤; 先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。 盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。 2.动力性梗阻注意:细节性考点。 最常见:神经系统病变,如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤; 麻醉、手术后,特别是腰麻和肛管直肠手术后; 药物,如阿托品、普鲁苯辛松弛平滑肌; 低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等膀胱逼尿肌收缩无力; 高热及昏迷。,二、治疗,原则:解除病因,恢复排尿。 如病因不明或梗阻一时难以解除,可先引流尿液解除病痛,然后做进一步检查明确病因再进行治疗。 1.导
8、尿最简便常用的方法。 1周左右拔除。 【注意】间歇缓慢地放出尿液,避免快速排空膀胱,内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。,2.耻骨上膀胱造瘘术 适用:不能插入导尿管者。 3.解除病因 (1)解除梗阻:如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。 (2)纠正低血钾。 (3)腰麻和肛管直肠手术后尿潴留,针灸或穴位注射新斯的明。,肾积水,一、诊断首选B超。,1.症状和体征 腰腹部包块,表面光滑且有波动感。 腰部疼痛或触压痛。 2.影像学检查 (1)B超:首选。 (2)影像学:X线包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影;MRI、CT。MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。 3.肾功能:尿
9、素氮及肌酐升高提示肾功能减退。 4.尿常规:出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。,二、治疗,1.病因治疗:最理想。 (1)肾盂输尿管连接部狭窄:肾盂成形术。 (2)肾、输尿管结石:碎石术或切开取石术。 (3)良性前列腺增生:经尿道前列腺电切术或开放手术。 (4)尿道狭窄:内切开或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。,2.引流术,如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者,先行肾造瘘引流术。 如系下尿路梗阻所致,可先行耻骨上膀胱造瘘术,待病情好转再施行解除梗阻的手术。,3.肾切除术,适用于一侧重度肾积水,肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染,肾功能严重丧失,而对侧肾功能正常者,第四十四
10、章 肾肿瘤,目标,熟悉肾肿瘤的临床表现、诊断和治疗,肾癌透明细胞癌 肾盂癌(上尿路肿瘤)移行细胞乳头状癌 肾母细胞瘤小儿,一、肾癌,(一)病理 1.透明细胞癌最多。 2.浸润及转移 侵及肾盂肾盏血尿; 直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓; 经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等; 淋巴转移:最先到肾蒂淋巴结。,(二)临床表现常见症状:血尿、肿块和疼痛。,初期:可无任何症状,多经体检发现。 1.间歇性无痛性肉眼血尿:肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。 2.疼痛:腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 3.肿块。 副(类)瘤综合征:部分可出现,发热、高血压、血沉增快,高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功
11、能异常。,(三)诊断,1.CT目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 2.B超 常用。 3.肾血管造影:肿瘤较小或难以鉴别时,可显示病理性新生血管。 4.X线 泌尿系统平片; 静脉尿路造影肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。 逆行肾盂造影破坏严重时静脉尿路造影不显影。 5.MRI 对肾癌诊断的准确性与CT相仿。,右肾上极肾实质内可见一软组织肿块影突向肾外,大小约48cm,密度欠均匀,CT值约32HU,密度略低于肾实质,其内可见点片状高密度钙化影;增强扫描,病变呈轻度强化,强化程度明显低于残余右肾实质。,(四)治疗,最主要根治性肾切除 (可不切输尿管)。 【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。 肾
12、上下极或肾周边、单发、最大直径4cm的肾癌保留肾单位的肾部分切除术。 孤立肾肿瘤肿瘤切除或肾部分切除术。,二、肾盂癌(上尿路肿瘤),尿路上皮从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮,发生肿瘤的病理相似。 肾盂肿瘤90%以上为移行上皮肿瘤。,(一)病理: 移行上皮细胞乳头状癌。 由于肾盂壁肌层很薄,淋巴组织丰富,易发生早期淋巴转移。,(二)临床表现,早期间歇性无痛性肉眼血尿。 【前后对比】肾癌早期无明显症状。 晚期:消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。,(三)诊断,1.尿细胞学:可发现癌细胞。 2.静脉尿路造影:肾盂内充盈缺损。 3.逆行肾盂造影:肾盂充盈缺损。 4.B超、C
13、T、MRI。 5.输尿管肾镜:直接观察并可活检。,移行上皮细胞癌,(四)治疗,标准手术:切除患肾+全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀胱壁。 【前后对比,肾癌切输尿管么?】,三、肾母细胞瘤,又称肾胚胎瘤或Wilms瘤,是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。 (一)病理 镜下:从胚胎性肾组织发生,由间质、上皮和胚芽3种成分组成。包括腺体、神经、肌肉、脂肪及软骨等成分。 浸润:可早期侵入肾周组织,但很少侵入肾盏肾盂。,(二)临床表现,最常见、最重要的症状腹部肿块。 无明显血尿。 沐浴或更衣时发现。多数5岁,单侧。 腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。 晚期:消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。,(三)诊断,B超:可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。 静脉尿路造影(IVU):与肾癌相似。 CT和MRI:可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。,(四)治疗,是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。 巨大肿瘤:先行放疗,待肿块缩小后再手术。 双侧肾母细胞瘤:辅助治疗+双侧肿瘤切除。 23年无复发应认为已治愈。,