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1、1,2,外科护理学系列之,南华大学护理学院临床护理教研室 莫文娟 Tel:13787704062 E-mail:,第四十九章 骨肿瘤病人的护理,3,学习目标,掌握:骨肿瘤病人的护理及预防。,熟悉:骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的 临床表现和治疗原则。,了解:骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤的病 因、病理过程。,4,一、骨肿瘤概述,5,骨肿瘤: 发生于骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。 与既往史密切相关:,骨肿瘤定义,外伤史 结核史 骨髓炎史,化脓性关节炎 其他系统肿瘤 甲状旁腺功能亢进,6,发病的解剖特点: 多见于长骨的干骺端,7,病 理 分 类,1、据肿瘤细胞的分化程度及所产生的细胞间质类型分:良
2、性、恶性和中间性。 2、据肿瘤的发生部位分:继发性和原发性 原发性: 良性:多见 ; 恶性:少见 继发性: 恶性:多见,8,组 织 学 分 类,成骨性 软骨性 纤维性 骨髓性 脉管和神经性,9,常见的骨肿瘤,10,骨肿瘤病的外科分期:GTM,G 表示肿瘤性质:G0良性;G1低度恶性; G2高度恶性。 T 指肿瘤侵袭范围:以肿瘤囊和间室分界, T0为囊内;T1为间室内;T2为间室外。 M表示转移:M0 无转移;M1转移。,11,GTM分期,良性肿瘤分期: 1级:静止性肿瘤,包膜完整。 2级:生长活跃,仍在囊内或被自然屏障阻挡(间室内)。 3级:具有侵袭性;间室外。,12,GTM分期,恶性肿瘤分期
3、: A:( G1,T1,M0 ) B:( G1,T2,M0 ) A:( G2,T1,M0 ) B:( G2,T2,M0 ) A :( G1-2,T1,M1) B:( G1-2,T2,M1),13,骨肿瘤常见的临床表现,肿块与肿胀 压迫症状 疼痛和压痛 病理性骨折与脱位 转移和复发,溶骨性股骨下段骨肉瘤,14,辅助检查,影像学检查: X线、CT、 MRI检查、99M锝骨显像 实验室检查 ; 恶性:血钙常升高; 血清碱性磷酸酶明显升高; 浆细胞骨髓瘤:尿中球蛋白浓度升高 病理学检查 :免疫组化、流式细胞技术。,15,治 疗 方 法,良性骨肿瘤:以手术切除为主 恶性骨肿瘤:手术+化疗+放疗+免疫疗法
4、,16,骨软骨瘤 osteochondroma,又称外生骨疣,良性;最常见; 青少年多见; 长骨干骺端多见:股骨下端,肱骨及胫骨的上端; 肿块110cm,表面光滑,灰蓝色软骨样,切面软骨帽厚度不超过1cm。,17,骨软骨瘤,病理 骨生长方向的异常 长骨干骺区再塑型 正常骨组织和软骨帽 。,18,临床特点 肿块为首发症状,长期无压痛, 缓慢生长; 合并症 病理性骨折 骨畸形 血管和神经受压损伤,临 床 表 现,19,临 床 表 现,X线检查 : 长骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性突起。,20,一般不须治疗; 手术指征: 肿瘤过大,生长过快影响活动功能; 肿瘤压迫神经、血管; 发生病理性骨折;
5、此类患者特征性的护理问题是什么?,治 疗,21,骨巨细胞瘤 giantcelltumor,定义:原发性骨肿瘤,起源于骨髓中未分化 的间充质细胞。 好发于20-40岁; 女性多发; 好发于股骨下端和胫骨上端 ; 可恶变。,22,骨巨细胞瘤 giantcelltumor,病理:多核巨细胞散在分布在单核基质细胞中。 介于恶性与良性肿 瘤之间。,23,X线片: 病灶呈偏心性溶骨 性破坏; 侵及干骺端; 骨皮质膨胀变薄; 呈肥皂泡样改变。,桡骨远端 骨巨细胞瘤,股骨下端 骨巨细胞瘤,骨组织的基质细胞和成骨细胞产生两种蛋白: 骨保护素osteoprotegerin,OPG: 促进破骨细胞的分化和活性。 骨
6、保护素配体:OPG,抑制上述过程。 骨髓瘤细胞扰乱了骨髓中这两种蛋白的平衡。,24,疼痛:首发症状,早期多见;压痛,不剧烈; 肿块和肿胀:皮温增高,肿瘤局部静脉曲张; 功能障碍; 病理性骨折; 脊柱的骨巨细胞瘤: 椎体压缩性骨折,脊髓损伤及截瘫。,临 床 表 现,25,G0T0M0:以手术治疗为主:但易复发。 切除术+灭活术+松质骨、骨水泥填充 G1-2T1-2M0: 恶性无转移: 广泛根除或截肢术; 肿瘤切除困难者:放疗(易转变为肉瘤) 。,处理原则,此类患者特征性的护理问题是什么?,26,骨 肉 瘤 osteosarcoma,最常见的原发性恶性骨肿瘤 恶性程度高。 10-20岁多发; 70
7、发生在股骨下端和胫骨上端,27,骨 肉 瘤,病理特点: 恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织(成骨肉瘤); 肺转移的发生率较高 。,28,临床表现 1、症状:疼痛出现早,从间断到持续疼痛,夜间剧烈。 2、体征 :局部肿胀,温度高,静脉怒张,可出现震颤和血管杂音,局部皮肤 紧张,多呈紫铜色。,29,3、X线检查:骨骺端骨质成骨性、溶骨性、混合性破坏; 骨膜反应:出现骨膜下三角状新骨,Codman三角; 垂直放射状排列,呈“日光射线”现象。,临床表现,30,治 疗,G2T1-2M0者:化疗+手术: 1、保肢手术:术前大剂量化疗8周+根治性瘤 段切除+灭活再植/假体植入 2、无保肢条件者:截肢术+继续化疗。
8、,此类患者特征性的护理问题是什么?,31,病 例,患者,女,49岁,工人。自诉2月前感左大腿下部隐痛,一星期后疼痛加重,同时在左大腿下端外侧触及一肿块,有压痛。肿块逐渐长大,疼痛逐渐加重并活动困难。抬送入院。 体查:消瘦, 四测正常;左股骨下段外侧触及一6 x 10cm大小的韧性肿块,压痛,皮温稍高,肿块处见静脉曲张;膝关节活动障碍。 X片显示:左股骨下段见7cm的骨质破坏病灶区。,32,Please thinking 该病人的诊断? 该病人存在哪些护理问题? 怎样护理?,33,二、护理,34,术前评估 1、健康史、发生肿瘤的相关因素: 2、身体状况 3、心理和社会支持状况 术后评估 1、身体
9、状况 2、手术情况 3、心理、社会支持、疾病认知状况 4、预后判断,护理评估,35,护理诊断,疼痛:与肿瘤浸润压迫周围组织、病理性骨 折、手术创伤、术后幻肢痛有关 恐惧:与担心肢体功能丧失和预后有关 自我形象紊乱:与截肢及化疗的副作用有关 躯体活动障碍:与疼痛或肢体功能受损有关 潜在并发症:病理性骨折。 知识缺乏:缺乏术前配合和术后康复有关知识,36,护理措施,1、心理护理,促进对自我形象的认可 2、手术准备 3、营养饮食 4、控制疼痛,5、适当活动,同时预防病理性骨折 6、提高认知,促进康复 7、化疗病人的护理 8、截肢病人的护理,37,控制疼痛的护理,心理支持 应用镇痛药: 第一阶梯镇痛药
10、:非阿片类药:阿司匹林; 第二阶梯镇痛药:弱阿片类药:可待因; 第三阶梯镇痛药:强阿片类药:吗啡,用于剧烈疼痛,38,应用镇痛药原则: 以阶梯顺序用药; 口服; 按时; 剂量个体化。,用药后注意事项: 动态观察呼吸功能、血压、神志 预防便秘; 呼吸抑制时,用纳洛酮静脉推注 恶心呕吐:及时清理;止吐药。 尿潴留:诱导排尿,必要时导尿,控制疼痛的护理,39,术前:下肢肿瘤者,避免负重,防止病理性骨折。 术后:抬高患肢并处功能位: 膝关节手术:膝关节屈曲150,距小腿关节屈900; 髋部手术:髋关节处外展中立位或内旋; 教会患者的使用拐杖、轮椅协助活动。,适当活动,促进关节功能恢复,40,术前:指导
11、做相邻肌群的功能锻炼; 术后:活动+助理疗+康复器械+中医 48h做肌肉等长收缩,促进血运,防止关节粘连。 良性肿瘤手术者,伤口愈合后即开始下地活动。 人工关节置换者,2-3周后开始关节功能锻炼。 恶性肿瘤者: 术后3周:患处远侧和近侧关节活动; 术后6周:重点关节的活动,加大活动范围。,提高认知,促进康复,41,化疗病人的护理,观察药物毒性反应: 常用药:环磷酰胺、长春新碱、博来霉素,42,化疗病人的护理,观察药物毒性反应: 胃肠道反应:最常见。恶心、呕吐。 护理:化疗前30分钟用止吐药: VitB6/胃复安; 中枢止吐药:昂丹司琼: 治疗前30分钟缓慢静脉注射8mg; 在治疗前12小时口服
12、8mg,43,化疗病人的护理,观察药物毒性反应: 骨髓抑制: 定期检血查常规; 用药后7-10天,白细胞、血小板减少。 停药指标:白细胞 = 3x109/L、血小板 = 80 x109/L,44,化疗病人的护理,观察药物毒性反应: 心、肝、肾功能受损: 定期检查 多饮水,尿量保持在3000ml以上/天,预防尿路感染。 皮肤及附件受损:脱发 头部冰袋降温,减少毛囊血运,降低头部皮下 组织的血药浓度,预防脱发。,45,用药注意事项,严格遵守给药途径: 根据体重准确计算每次化疗的用量; 化疗药物应现配现用; 联合用药时,每种药物之间应用等渗溶液隔开。 保护血管:,46,化疗时保护血管的护理: 从肢体
13、的远端至近端选择血管; 输液时先用等渗溶液,确认针头在血管中再输入化疗药物; 发生外渗,立即用50%的硫酸镁溶液湿敷,47,心理支持 体位 观察和防止伤口出血 局部观察 残肢锻炼,截肢术后病人的护理,48,截肢术后病人的护理,体位护理:术后24-48h抬高患肢,预防肿胀;两天后放平患肢体,进行如下护理: 下肢截肢者: 每3-4h俯卧20-30分钟,将残肢用枕头支托 仰卧位时,不可抬高患肢,以免造成膝关节的屈曲挛缩。,49,截肢术后病人的护理,观察和防止伤口出血:注意肢体残端:如渗血多,用棉垫+弹性绷带加压包扎。床旁常规备止血带,50,截肢术后病人的护理,幻肢痛的护理: 观察:是否有残肢痛和幻肢
14、痛 。 护理:心理护理+轻扣残端/理疗/神经阻滞,51,截肢术后病人的护理,残肢锻炼:伤口愈合后开始锻炼: 弹性绷带反复 包扎、压迫残 端,促进组织 收缩;,小腿截肢包扎,大腿截肢包扎,弹性绷带的松紧情况,52,截肢术后病人的护理,进行残肢锻炼: 残端按摩、拍打、蹬踩,增加残端的负重能力。,53,截肢术后病人的护理,残肢锻炼:伤口愈合后开始锻炼: 拆线后尽早用临时义肢,以消除水肿,促进残端成熟,为安装义肢做准备。,54,总 结,1、骨肉瘤 多见;骨巨细胞瘤 人多见。骨肿瘤多发部位 。 2、下肢截肢护理:术后24-48h抬高患肢;每3-4h俯卧20-30分钟;残端拆线前床旁常规备止血带。 3、幻肢痛的护理:心理护理+轻扣残端/理疗/神经阻滞 4、残肢锻炼:伤口愈合后开始锻炼: 弹性绷带反复包扎、压迫残端; 残端按摩、拍打、蹬踩;尽早使用临时义肢。 5、化疗的注意事项: 思考题:请制定该病人的护理计划。,55,THANKS,