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1、2019/6/27,1,胆道疾病,中 南 大 学 湘 雅 二 院 外 科 钟德玝,2019/6/27,2,一、胆道解剖生理,大体解剖： 肝脏狄氏腔胆微管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管左、右肝管肝总管胆囊胆总管胆总管下端壶腹十二指肠乳头。,2019/6/27,3,左右肝管 左:.23cm,右:0.2cm 肝总管 24cm, D=0.5cm 胆囊 呈梨形，83cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋 胆囊管 23cm D=0.3cm Heister瓣,2019/6/27,4,胆囊三角(Calot三角) 胆囊管、肝总管和肝下缘构成 胆囊动脉和副右肝管穿过 解剖变异多 危险三角,2019
2、/6/27,5,胆总管 79cm D=0.60.8 分四部分： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,2019/6/27,6,共同通道 胆总管与主胰管汇合构成 80% 27mm Vater 壶腹 Oddi括约肌 十二指肠乳头,2019/6/27,7,胆道血液供应,胆总管 来自于胃十二指肠动脉 胆囊动脉 85%源于肝右动脉 解剖变异多,2019/6/27,8,胆道生理,胆汁成份 水：97% 主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸 胆汁的功能 微胶粒（micelle) 胆囊功能 浓缩和收缩 水库 胆管功能 胆汁排出通道 调节功能,2019/6/27,9,胆道疾病的诊断程序(1
3、),症状：右上腹痛 寒热 黄疸 体征：右上腹及剑突下固定压痛 肿大而有压痛的胆囊胆囊炎、胆囊积脓； 肿大而无压痛胆囊胆囊积水。胆囊肿大：胆囊管梗阻；胆囊管水平以下胆总管梗阻 血液生化 酶胆分离 AKP -GT 尿三胆,2019/6/27,10,胆道疾病的诊断程序(2),B型超声检查 无损伤检查 图像清晰 简单安全 首选诊断方法 (1)诊断胆道结石 强光团伴声影 诊断符合率 胆囊结石 95% 肝内胆管结石 70% ; 胆总管结石 50% 原因：胃肠道气体干扰，肥胖 (2)诊断胆道其他疾病 胆囊息肉样病变 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆管扩张症,2019/6/27,11,胆道疾病的诊断程序(),(
4、3)鉴别黄疸原因 胆管扩张梗阻性黄疸 肝内胆管 2mm 肝外 D8mm 胆囊有无肿大判断梗阻部位 不均匀的增强回声肿瘤,2019/6/27,12,2019/6/27,13,胆道疾病的诊断程序(4),B型超声发现胆管扩张者 首选 PTC(Percutaneous transhepaticcholangiography) 操作简单 图像清晰 不受肝功能或黄疸限制 显示肝内外胆管内病变部位、程度和范围 并发症：胆汁瘘出血急性胆管炎 PTCD ERCP CT 无损伤 安全 准确,2019/6/27,14,2019/6/27,15,胆道疾病的诊断程序(5),B型超声发现胆管不扩张者 首选ERCP(End
5、oscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 清晰显示胆胰管 有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：急性胰腺炎急性胆管炎 PTC CT,2019/6/27,16,胆道疾病的诊断程序(5),超无法确定的胆囊病变者 口服胆囊造影术 可确诊胆囊病变 受下列因素影响：胃肠道功能，肝功能，黄疸，胆囊管通畅性 对胆囊功能性疾病有诊断价值 胆囊T,2019/6/27,17,2019/6/27,18,胆道疾病的诊断程序(6),新进展 三维螺旋T下胆道造影成像术 对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP MRI胆道成像术,2019/6/27,19,胆囊病变,胆囊结
6、石 急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊息肉样病变 胆囊癌,2019/6/27,20,胆石症,发病率 10% 分类 按部位:胆囊结石 胆管结石 按成分:胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑色结石 结石构成比 近年来 胆色素结石下降 胆囊胆固醇结石增加 原因:饮食西方化胆道蛔虫病消灭,2019/6/27,21,2019/6/27,22,胆囊结石(1),易发因素 4F:Female、 Forty、Fatty、Fetation 病因和病理 肝脏分泌胆固醇过饱和的胆汁,在胆囊内层析形成结石,2019/6/27,23,Admirand-Small三角,2019/6/27,24,胆囊结石（2）,临床表现 症状轻上腹不
7、适、背胀、肩痛 无症状静止性胆囊结石 结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管急性胆囊炎 结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部AOSC,2019/6/27,25,胆囊结石（3）,结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染胆囊积脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管不继发感染胆囊积水,2019/6/27,26,胆囊结石（4）,诊断 临床表现 体格检查 B超 三次B超 诊断符合率 9598% 口服胆囊造影术 一旦显影 诊断符合率达100% 但受多因素影响,2019/6/27,27,2019/6/27,28,胆囊结石（5）,治疗 原则 手术切除有病变的胆囊 因有结石的胆囊易感染或癌变 理论依据 切除结石生成部位,2019/6/27,
8、29,胆囊结石(6),手术时机 无感染或急性感染后缓解期 胆囊造瘘术 仅用于 病情危重、情况差无法耐受手术者； 术中局部解剖不清、粘连严重者。 一般应三月后再次手术切除胆囊,2019/6/27,30,胆囊切除术中探查胆总管指征,梗阻性黄疸病史 胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫 术中B超或术中造影发现结石 胆总管扩张，D1.5cm，管壁增厚 急慢性胰腺炎 胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗 最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术,2019/6/27,31,胆囊结石治疗方法,手术 经典式 LC Laparoscopic Cholecystectomy 碎石 体外冲击波碎石 溶石 CDCA或UDCA,20
9、19/6/27,32,2019/6/27,33,2019/6/27,34,2019/6/27,35,2019/6/27,36,2019/6/27,37,2019/6/27,38,2019/6/27,39,作脐旁切口,2019/6/27,40,2019/6/27,41,插入腹腔镜,2019/6/27,42,探查腹腔,2019/6/27,43,剑突下切口,2019/6/27,44,2019/6/27,45,2019/6/27,46,插入电凝勾,2019/6/27,47,游离胆囊周围粘连,2019/6/27,48,2019/6/27,49,游离胆囊三角,2019/6/27,50,结扎胆囊管,2019
10、/6/27,51,2019/6/27,52,2019/6/27,53,结扎胆囊动脉,2019/6/27,54,切断胆囊管,2019/6/27,55,切断胆囊动脉,2019/6/27,56,游离胆囊床,2019/6/27,57,2019/6/27,58,切除胆囊,2019/6/27,59,2019/6/27,60,2019/6/27,61,2019/6/27,62,取 出 胆 囊,2019/6/27,63,2019/6/27,64,2019/6/27,65,2019/6/27,66,急性胆囊炎（1）,病因 胆囊管梗阻 80% 结石 细菌入侵途径 逆行或血行 主要细菌 G 创伤发生于创伤或大手术后
11、 化学刺激胰液返流,2019/6/27,67,急性胆囊炎（2）,病理 单纯性： 梗阻胆囊内压 胆囊粘膜充血水肿、渗出 化脓性：炎症波及胆囊壁的全层 化脓 坏疽：血运障碍 局部坏死 穿孔： 胆汁性腹膜炎 胆囊内脓汁胆管炎胰腺炎,2019/6/27,68,急性胆囊炎临床表现（1）,症状 右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部 多发于进食油腻食物或劳累后 有发热，少见寒战,2019/6/27,69,急性胆囊炎临床表现（2）,体征 右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张 可触及肿大而有触痛的胆囊 黄疸少见，出现：继发性胆管结石炎症波及或压迫胆管 胆囊积脓、坏死、穿孔弥漫性腹膜炎肝脓肿膈下脓肿脓毒败血症
12、 Muphy,s sign,2019/6/27,70,Muphy,s sign,2019/6/27,71,急性胆囊炎诊断,临床表现 B超：胆囊增大 壁厚 血相：WBC N,2019/6/27,72,急性胆囊炎治疗,病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术 病情重: 尽早手术(争取在发病72小时之内) 非手术治疗:纠正水电和酸硷失调 抗生素使用 解痉止痛 全身支持治疗 手术: 尽量争取胆囊切除术 病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术,2019/6/27,73,慢性胆囊炎,诊断要注意: 临床表现不典型，应与胃、肝、 胰病变相鉴别 确诊需行口服胆囊造影 合并结石者 手术 不合并结石者 尽量非
13、手术治疗,2019/6/27,74,胆囊息肉样病变(1),五种病组成 非肿瘤增生性疾病 胆固醇性息肉 占7080% 炎性息肉 腺肌增生症 20%左右癌变率 肿瘤性疾病 腺瘤样息肉 28%左右癌变率 微小腺癌或腺瘤癌变,2019/6/27,75,胆囊息肉样病变(2),诊断: 临床表现多种多样 主要依赖于B超 术前无法定性,2019/6/27,76,胆囊息肉样病变(3),治疗 除无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者外 均应手术 无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者可进行观察 每3月B超一次.观察息肉大小及基底部的变化 出现快速增大或基底部增宽 手术治疗,2019/6/27,
14、77,胆囊癌(1),占癌症的1%左右 多发 于5070岁 男:女=1:3 病因 结石 占85% 由于长期刺激所致,以单个大结石多见 腺瘤样息肉癌变 部位 胆囊体部或底部,2019/6/27,78,胆囊癌(2),病理类型 腺癌占80% 鳞癌少见 转移途径 淋巴转移为主 直接肝内转移,2019/6/27,79,胆囊癌(3),临床表现 早期无特殊症状 晚期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等 老年出现类似急性胆囊炎表现考虑胆囊癌的可能,2019/6/27,80,胆囊癌（4）诊断,有胆囊结石或胆囊息肉样病变史 临床表现 B超：胆囊壁有弥漫性不规则低回声、增厚、囊内常有实质光团 CT：显示胆囊内软组织团块阴影及胆囊癌的扩散情况 钙化胆囊20为胆囊癌,2019/6/27,81,胆囊癌（5）治疗,手术切除是唯一的治疗方法 胆囊切除意外发现的胆囊癌 胆囊癌根治术早期胆囊癌 姑息手术晚期胆囊癌 预后极差 5年生存率1 预防 胆囊结石者及早行胆囊切除术,2019/6/27,82,谢 谢,