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1、第二章 检查病人,第二章检查病人,检查病人分两部分： 一部分是病史的采集；另一部分是体格检查。 询问病史和体格检查的目的是 ： 1.为了报医疗机构. 2.明确诊断，3.有利以治疗.,第一节 病史的采集,病史的采集又称为询问病史，医学叫问诊。是通过医生与病人交谈，详细了解疾病的发生、发展情况，经过综合分析，全面思考而提出的临床诊断。询问病史一定是询问患者本人，或知情人。,病史的采集包括以下内容：,一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址等。 主诉：是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。主诉要简明，应用一、二句话加以概括，尽可能用病人自己的言语
2、，而不是诊断用语。 现病史：是病史的主体部分，记述从最初症状到就诊时为止的整个过程，记述病人患病的全过程，即发生、发展及衍变过程。,过去史： 包括既往的健康状况和曾患过的疾病，特别是与现病史有密切关系的疾病、手术史、外伤史，预防接种的种类和时间及药物过敏史。 系统回顾： 通常医生在询问病史时，为了在短时间全面掌握病情变化，防止遗漏，必须按各系统可能出现的症状和体征仔细询问，医学叫系统回顾,呼吸系统 是否有咳嗽，咳嗽的性质、发生和加剧的时间；咳嗽的程度、频率、与气候及体位的关系。 是否咳痰，痰的量、颜色、粘稠度、气味，痰的性质对疾病的诊断有重要意义。如：咳黄脓痰时表示合并细菌感染；咳铁锈样痰是大
3、叶性肺炎的诊断依据；咳脓臭痰是合并厌氧菌的诊断依据；咳大量脓臭痰往往是支气管扩张的表现。 是否咯血 咯血的性质、颜色、量。,是否胸痛 胸痛的部位、性质、与呼吸、咳嗽及体位的关系。 是否发热、盗汗 2.循环系统 是否心悸 发生的时间、诱因。 是否心前区疼痛、性质、程度及出现和持续的时间，又无放射，放射的部位，引起疼痛的诱因和缓解方法。 是否呼吸困难 引起呼吸困难的诱因和缓解方法。 是否水肿 水肿出现的部位、时间。心源性 水肿 首先 发生于 身体的低垂部位 如 脚 踝 部 等。,消化系统 口腔是否有溃疡、出血等疾病。 是否有食欲的改变。 是否嗳气、返酸。 是否腹痛、腹胀。部位、性质，缓解、加重的诱
4、因，持续的时间。,是否恶心、呕吐， 呕吐的性质是否呈喷射性，呕吐物的颜色、量、气味均对疾病的诊断具有重要意义，呕吐物呈咖啡色则提示上消化道出血（与一次性出血的量有关），呕吐物呈大蒜味则提示有机磷农药中毒，呕吐物呈酒精味则提示酒精中毒。,大便的情况 大便的颜色、形状、气味对疾病的诊断具有重要意义。柏油样便则提示上消化道出血，大便表面覆盖鲜血的提示直肠的出血，患痔疮的可能性大，鲜血混在大便内则提示结肠出血，需排除结肠癌。,是否腹泻 腹泻的次数，性质、症状及与食物的关系；腹泻呈脓血便，伴里急后重则提示细菌性痢疾，腹泻呈米泔水样，无味，每日大便数次到十数次则提示患有霍乱。进食后出现腹痛、稀便伴发热，则
5、提示急性胃肠炎,泌尿系统 尿量、尿的颜色，混浊度 正常人每日的尿量随饮食的变化，尿量不等，正常人每日尿量约1000ml,400ml为少尿,100ml为无尿。 是否有血尿，血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，肉眼血尿， 有时又称为洗肉水尿，提示有新鲜出血；酱油色尿则提示有红细胞溶解存在；镜下血尿常见于肾小球肾炎。,有无尿频、尿急、尿痛，此三症状成为膀胱（尿道）刺激症。 有无排尿困难、尿潴留-前列腺肥大。 有无腹痛 如果出现剧烈的阵发性腹部绞痛，向会阴部放射，伴肉眼血尿，则提示泌尿系结石。 有无水肿 肾性水肿首先出现水肿的部位是双眼睑部或颜面部。,血液系统 有无乏力、头痛、耳鸣、心悸、食欲异常，皮肤粘膜是
6、否有苍白、黄染、出血点、淤斑、，是否有淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼痛。 内分泌系统 有无多食、多饮、多尿，体重减少（三多一少）。 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛。,神经系统 有无头痛，性质、部位、时间，有无嗜睡、失眠、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力异常、感觉运动异常。 运动骨骼系统 有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍，有无外伤骨折、关节脱位。,个人史： 包括出生地，是否到过疫区或某些传染病高发去，地方病高发去，哪些嗜好。 婚姻史： 是否结婚，配偶的健康状况，夫妻关系是否和睦，生育子女的情况及子女的健康状况。 家族史： 父母、兄弟、姐妹等与之有血缘关系的人
7、的健康状况，是否有患有同样病者，是否有遗传病史。,第二节 体格检查,体格检查是继询问病史的第二部分，检查方法基本分：视、触、叩、听四种 ，检查病人要在适当光线，温暖和肃静的环境中进行，备有听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、钟表 。 检查要按一定的顺序，从头到脚，由前到后，先观察一般情况，然后按照视、触、叩、听依次检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。,一般情况 包括观察性别、年龄、发育、营养、意识、面容表情、体位、步态。 皮肤粘膜 观察皮肤粘膜的颜色是否红润，有无充血、苍白、紫绀、黄染，有无皮疹、溃疡、出血点，是否瘙痒。 淋巴结 人体全身分布有600-700个淋巴结，
8、临床上一般只能检查身体各部表浅的淋巴结，大小约0.1-0.5cm，质地软，表面光滑，与周围组织无粘连，不易触及，无压痛。,头部 头颅的形状有无畸形，毛发分布是否均匀，有无凹陷、斑痕。 眼 有无突眼，双眼睑有无水肿，睑结合膜是否充血，巩膜是否黄染（注意：检查巩膜应在自然光线下进行，其他光线影响检查结果），眼球活动有无障碍，瞳孔大小，对光反射。 耳 耳廓有无畸形，外耳道有无出血、分泌物，乳突有无压痛，此对于头部有外伤时注意检查，听力是否障碍。,鼻: 鼻腔是否通畅，外形有无改变，鼻腔分泌物的颜色，鼻窦有无压痛。嗅觉是否障碍 口腔: 口唇的色彩，口腔有无溃疡，牙龈有无出血，咽部有无充血，扁桃体是否肿大
9、，舌体的颜色、活动度，口腔有无异常异味(如口腔有烂苹果味，则提示病人有糖尿病酮症酸中毒）。,颈部 颈部有无强直，检查方法：嘱病人仰卧，左手托扶病人枕部作被动屈颈动作，右手放在胸骨上端，如被动屈颈部时病人下颌能触及检查者的右手，则为颈软，属正常；如被动屈颈部时病人下颌不能触及检查者的右手，且感受到明显的颈部抵抗感，则为颈强直。颈强直常见于颅内疾患。 颈部是否对称，颈部血管是否异常波动及怒张，气管有无移位，甲状腺的质地、大小，是否对称，有无肿大、结节、压痛。听诊时有无血管杂音。,胸部 通过视诊观察胸廓是否对称，有无畸形，（鸡胸、扁平胸、串珠肋）肋间隙有无增宽或狭窄，胸廓运动是否对称，有无反常呼吸，
10、胸壁静脉有无怒张。 肺脏 视诊：观察呼吸类型，呼吸节律快慢、深浅。 触诊：检查触觉语颤是否对称，注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱 。,叩诊：胸廓或肺部的叩诊可用直接叩诊法和间接叩诊法。叩诊音有清音、鼓音、浊音和实音。正常肺脏叩诊音为清音，如出现浊音、实音、鼓音，则为异常叩诊音。 浊音见于大量胸腔积液。 实音见于肺实变、大叶性肺炎。 鼓音见于气胸。,听诊：是借助听诊器或直接听肺脏呼吸音的性质。 呼吸音分为：正常呼吸音和病理呼吸音。 正常呼吸音分为：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。 病理呼吸音分为：啰音（干啰音、湿啰音），胸膜摩擦音 干啰音是由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时
11、发出湍流所产生的音响。干啰音又分为鼾音和哮鸣音。,湿啰音又称水泡音，是由于气管或支气管内又叫稀薄的液体，在呼吸时气体通过液体，形成水泡后立即破裂所产生的声音，可分为大、中、小水泡音. 心脏 视诊：观察心尖博动的位置，正常人心尖博动的位置位于左侧第四、五肋间，锁骨中线内0.5-1cm ，范围不超过2 cm 。观察有无异常搏动及隆起。,触诊： 验证视诊的结果，有的人胸壁比较厚看不到心尖搏动，需触诊才能确定，另外通过触诊确定是否存在抬举性心脏搏动，是否能触及震颤，后者是器质性心脏病的特征之一。,叩诊： 确定心脏的形状即心脏，即心脏浊音界。 听诊： 内容包括：心律、心率、心音、杂音及心包摩擦音。,腹部
12、 视诊： 腹部外形是否对称，有无膨隆、凹陷、瘢痕、肠形、静脉曲张。,触诊： 体位是仰卧屈膝位，检查者站在病人的右侧，从健侧开始，逆时针方向，动作轻柔，由浅入深，仔细检查，注意腹肌的紧张度，有无压痛，压痛程度，有无反跳痛，能否触及腹部包块，包块大小，硬度、活动度、触痛等，肝脾有无肿大，质地。,1右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺等。 2右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾。 3右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、女性的右侧卵及输卵管、男性的右侧精索、淋巴结。 4上腹部肝左叶、胃、十二指肠、横结肠、大网膜、胰头和胰体、腹主动脉。 5中腹部（脐部）横结肠、十二指肠下部、空
13、肠和回肠、腹主动脉、输尿管、大网膜、肠系膜、淋巴结等。 6下腹部 回肠、输尿管、胀大的膀胱、增大的子宫、乙状结肠。 7左上腹部（左季助部）胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。 8左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾。 9左下腹部（左髂部）乙状结肠、女性的左侧卵 及输卵管、男性的左侧精索、淋巴结,麦氏点： 指右下腹脐与髂前上嵴连线外三分之一处，此点压痛是诊断阑尾炎典型依据。,墨菲氏征： 检查者以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），首先检查者以大拇指用力按压腹肌，然后嘱咐病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，则为莫氏征阳性，又称胆囊触痛征
14、。,叩诊： 腹部叩诊可采取直接叩诊或间接叩诊，腹部正常叩诊音除肝、脾区为浊音或实音，其余部位均为鼓音。另外肾结石的病人肾区叩诊可有叩击痛,听诊： 主要听肠鸣音，正常时肠鸣音4-5次/分，当肠鸣音大于10次/分以上，则肠鸣音亢进。见于急性胃肠炎、机械性肠梗阻；当肠鸣音持续35分钟以上才听到一次或听不到，则为肠鸣音减弱或消失。见于急性腹膜炎、肠麻痹。,神经系统检查： 巴彬斯基征： 嘱咐病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者手握病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处转向拇趾背伸，其他四趾扇形展开。,布氏征,是脑膜刺激征的一种.检查时患者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前.当头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲则为阳性.,克氏征： 嘱咐病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节深达135以上，阳性表现为深膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。 检查脊柱损伤时要详细询问受伤史及受伤原因、当时姿势及受伤部位、伤后有无感觉运动障碍。,