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1、,内蒙古民族大学附属医院麻醉科 包长顺,提 纲,1、麻醉性镇痛药的相关基础知识 2、麻醉性镇痛药的应用现状 3、麻醉性镇痛药的临床应用 急性疼痛：术中镇痛及术后镇痛,1、麻醉性镇痛药的相关基础知识,麻醉性镇痛药定义:,指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应,剂量过大则可产生昏睡的药物,有时也称为阿片类药物。 源自第三版现代麻醉学 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有： 吗啡；羟考酮；可待因；哌替啶； 芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮等,麻醉性镇痛药的作用机制,药物通过与阿片受体结合发挥镇痛作用 受体的种类：、三种类型 受体分布的部位： 脑内：导水管周围灰质 脊髓：罗氏
2、胶质区(脊髓灰质) 外周：胃肠道等,药效学- 阿片受体激动剂 受体 作用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒 ，缩瞳 、抑制肠蠕动 恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿 脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性 （西格马）呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用 瞳孔散大 （伊普西龙 ） 激素释放,我们应该清楚地看到：,1、不同的麻醉药品，药理作用不同 如：可待因镇痛作用较吗啡弱，镇咳作用较吗啡强 海洛因镇痛作用是吗啡的2-4倍,但依赖性是吗啡的6-8倍 美沙酮还可用于戒毒 2、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性 卤水：直接饮用毒药 点
3、豆 腐得到美味的食品 吗啡：给没有疼痛的正常人,随意的,无节制的,使用针剂毒品 给有重度疼痛的患者,按时,按需使用控缓释制剂药品,强烈呼吁：不要将药品等同为毒品！,临床常用口服麻醉性镇痛药,强阿片类： 长效：吗啡控(缓)释片(10/30mg) ;盐酸羟考酮控释片 (5/10/20/40mg)，芬太尼透皮贴(4.2/8.4mg) 短效：吗啡片(5/10/20mg) 弱阿片类： 长效：曲马多缓释片(100mg) 短效：布桂嗪片(30mg); 可待因(30mg); 双氢可待因(10mg) 曲马多片(50mg) 复方制剂(均为短效药物)： 泰勒宁(羟考酮5mg +对乙酰氨基酚325mg); 及通安(曲
4、马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg) 科洛曲【科博肽（克痛宁）0.16mg+曲马多25mg+布洛芬50mg】等,麻醉性镇痛药的临床应用： 中、重度急性疼痛：创伤或手术，多用针剂 中 、重度慢性疼痛：癌痛和非癌痛，多用口服控缓释、 即释 剂、复方制剂 临床麻醉：多使用芬太尼家族成员,如舒芬太尼,瑞芬太尼等,2、麻醉性镇痛药应用现状,该用药的，用上了吗？,调查结果显示：,中国的疼痛治疗处 于比较落后的状态！ 落后的程度与经济 文化发展水平相关！,全球吗啡人均消耗量（mg/人） 发达国家 17.79mg/人 发展中国家0.38mg/人 中国 0.11mg/人 全球 4.55mg/人 -中国癌症
5、疼痛治疗处于非常落后状态 -大多数癌症病人每天忍受着疼痛煎熬,疼痛治疗任重而道远,思想方面、政策方面的问题 限制了临床用药！,目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步 但是在政策执行方面却遇到了明显障碍,现行法规的进步之处：,取消“麻卡”实行医生亲诊病人处方的制度， 有些地区执行了,但有些地区仍在使用“麻卡” 卫生部54号令 取消吗啡类药物人为最高剂量的限制， 按患者实际用量处方。 国药监安1998160号 羟考酮和芬太尼贴剂可用于非癌痛 但连续用药应不超过8周。国药监安2003349号 对于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人， 控缓释制剂每张处方最多可给予15日量， 普通制剂每次最多可给予7日量。卫
6、生部54号令,政策执行方面的障碍,具体表现： 1、按患者户口所在地（甚至限制到区）办“麻卡” 2、非癌痛患者办理“麻卡”难 3、未执行处方量标准(应按患者实际用量给予7或15日处方量) 4、医院药局麻醉药品种类不全（管理者嫌麻烦） ,我们共同呼吁： 各级行政管理者和医务工作者 解放思想 走出误区 落实政策保障患者的治疗权利！,用上药的，用好了吗？,应用领域：适用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治疗 用药原则： 1.遵循三阶梯镇痛治疗原则 2.药物滥用史,严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。 3. 患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。 4. 首诊医师应对患者使用麻醉性镇痛药
7、的处方负责。,麻醉性镇痛药的应用领域和用药原则：,适用于癌痛和非癌痛的治疗,出现中度以上疼痛应尽早用药,规律用药,用最低有效剂量病情变化时要及时调整剂量并适当增减辅助用药。 应用阿片类药物同时应重视对副作用的预防。 疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数。 控释片不可碾碎应用。 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及用药剂量的记录。,总 结,3、麻醉性镇痛药的临床应用 急性疼痛：术中及术后镇痛,药 物 作用强度 吗啡 1 哌替啶 1/10 芬太尼 80-100 瑞芬太尼 80-100 舒芬太尼 640 盐酸氢吗啡酮 8-10,药效比较,舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼,芬太尼 Fentanyl
8、,芬太尼是1960年合成的阿片类药 芬太尼的效价为吗啡的 50-100倍。 镇痛作用强、副作用少、价格低廉 是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物,脊髓：药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体 此处为阿片受体高密度分布区 大脑：作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,临床麻醉,镇痛、减小应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用,麻醉诱导：3-4g/kg 应在插管前3-5分钟给予，预防气管插管心血管反应 术中间断追加：50-100g 持续输注：0.5-5g/kg/h 静脉输入。,术后镇痛,硬膜外病人自控镇痛 （PCEA）： 0.75%布比卡因40ml或1罗哌卡因40ml 芬太尼0.5mg 加生理盐水至
9、250ml 负荷剂量5ml，单次剂量5-6ml 持续输注5-6ml/h 锁定间隔20min,静脉病人自控镇痛（ PCIA)： 芬太尼 1mg 枢丹 4mg或枢星 3mg术毕静注 加生理盐水至100ml 负荷剂量5ml，单次剂量2-5ml 持续输注1-1.5ml/h 锁定间隔15min,常见的不良反应,呼吸抑制 肌肉强直 恶心呕吐 心率减慢 药物耐受,瑞芬太尼 Remifentanil,瑞芬太尼-理想镇痛药,阿片类药药理学上新发展 纯受体激动药 - 深度镇痛 独特的代谢途径：被非特异性酯酶水解 恢复几乎不受持续输入时间的影响 无术后呼吸抑制 停药后没有术后镇痛作用,起效迅速 血脑平衡时间（50%
10、）11min 恢复迅速 体内无蓄积 长时间输注后半衰期, 36min,药理学特点,剂量依赖性降低心率、血压和心输出量 血压下降与组胺释放无关 2 g/kg 30 g/kg 无进一步影响,对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升高PaCO2 0.050.1g/kg/min 13 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制 0.2g/kg/min 5 ng/ml 呼吸抑制、肌肉僵硬,肾 功 肾功不影响瑞芬药代 正常人与肾衰患者没有差异 肝 功 肝衰不改变瑞芬药代 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变 终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）,临床麻醉,麻醉诱导：1g/kg 术中间断追加：1020 持续
11、输注：诱导后10min左右，应开始 以0.1-0.5g/kg/min 静脉输入 缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒,术后镇痛,慎用于术后镇痛 因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔,应注意的问题,注药速度过快、剂量过大可出现明显心动过缓和低血压（中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓） 必要时可给予阿托品及多巴胺对症处理 全麻病人清醒后疼痛出现较早，应及时衔接镇痛药。可给予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲马多100mg等 有条件者应PCEA或PCIA,舒芬太尼 Sulfentanil,药理学特点,阿片受体高选择性激动剂 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-
12、6倍 镇痛持续时间为芬太尼的2倍,呼吸抑制弱 血液稳定性好 恶心、呕吐、瘙痒等发生率低,在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。 代谢物基本无活性，24h内80被排泄，仅2以原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少,药理学特点 ,镇痛作用强 为纯受体激动剂，结合力比芬太尼 强7-10倍 镇痛作用约比芬太尼强5-10倍 镇痛时间比芬太尼长2倍,有催眠作用 小剂量使用有一定的镇静作用 协同镇静催眠作用 可以减少全麻药用量，麻醉诱导更为平稳,药理学特点 ,舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强 等效剂量时，术中血浆去甲肾上腺素水平低于芬太尼 抑制诱导插管时的心血管
13、反应 适用胸科、心脏外科等手术,药理学特点 ,舒芬太尼对呼吸功能影响弱 舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短 与芬太尼相比呼吸抑制少而短,药理学特点 ,主要的优点,长时间静脉持续输注无蓄积 稳定的血流动力学 术后意识恢复的时间很快 是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药,镇痛作用更好，安全阈宽 等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一 镇痛时间长，是芬太尼的2倍 术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼长 恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少,临床麻醉,静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉 麻醉诱导：舒芬太尼0.2-0.3ug/kg 舒芬太尼0.2-0.5ug/kg/h持续输注或间断追加10ug/次 手术结束前30min停药
14、,术后镇痛,硬膜外病人自控镇痛 PCEA 0.75%布比卡因40ml或1罗哌卡因40ml 舒芬太尼125ug 加生理盐水至250ml 负荷剂量5ml，单次剂量5-6ml 持续输注5ml/h 锁定间隔20min,静脉病人自控镇痛 PCIA 舒芬太尼200ug 枢丹4mg或枢星3mg 加生理盐水至200ml 负荷剂量5ml，单次剂量5ml 持续输注4ml/h 锁定间隔6min,PCIA或皮下自控（PCSA） 舒芬太尼2-3ug/kg 雷莫司琼0.3mg 加生理盐水至100ml 负荷剂量舒芬5-10ug(在手术结束) 持续输注2ml/h 锁定时间15min,盐酸氢吗啡酮注射液（锐宁）,特点 与吗啡相
15、比脂溶性高 口服易吸收 易通过血脑屏障 起效快 镇痛药效强，是吗啡的510倍 镇痛无封顶效应 没有显示出天花板效应,氢吗啡酮,阿片类药物浓度可以 在任何需要增加时增加 在每种情况下随之产生镇痛效果的提高,氢吗啡酮,副作用 恶心、呕吐或幻觉 无毒性代谢产物 适合癌痛患者的长期使用 更适合老年患者的使用 低成瘾率,氢吗啡酮是吗啡的有效替代品,适应症 肿瘤疼痛 临终宽慰治疗（姑息治疗） 围术期中、重度疼痛的镇痛 慢性疼痛 急性疼痛 用于镇咳和镇静,氢吗啡酮是吗啡的有效替代品,氢吗啡酮是吗啡的用法用量表,所有阿片类药物用量过量(呼吸抑制) 均可用纳洛酮 或纳美芬,麻醉性镇痛药的天花板及封顶效应 天花板效应： 即当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，而只有药物不良反应的增加。 无天花板效应： 则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强,封顶效应： 当药物增加到一定剂量后 作用强度如镇痛仍不能控制时 再增加剂量也不会提高疗效而 只能增加不良反应 非甾体抗炎药（NSAID）有天花板或封顶效应。,癌痛治疗 首先要对疼痛进行评估 用药应遵循： 口服给药 阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,谢谢大家！ 2013-6-12,