产科危急症的处理1 ppt课件.ppt

《产科危急症的处理1 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科危急症的处理1 ppt课件.ppt（56页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、,产科危急重症的主要临床特点,1、出血是最常见、最紧急的妇产科急症。 不全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等均可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因之一。 2、妊娠和分娩可出现严重的并发症。 例如：子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。 3、孕晚期容易发生意外： 胎儿窘迫、头位难产、胎盘早剥、脐带脱垂、肩难产、臀位分娩后出头困难、阴道手术助产失败等意外，常使医务人员措手不及，被动应付，很容易出现胎儿死亡或

2、严重的母儿并发症，甚至孕产妇死亡。,产科危急重症的主要临床特点,4、妊娠及分娩将大幅度增加母体循环血量、心输出量和心脏前后负荷，容易导致心衰、肺水肿；分娩及手术诱发糖尿病性昏迷及甲状腺功能亢进危象。 5、妊娠期外科急腹症如：阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宫的影响，症状及体征常不典型，容易误诊、漏诊，使病情加重而危及母儿生命。 6、妇女在流产、妊娠及分娩、手术等期间的机体免疫力明显降低，一旦发生这些细菌感染，可在机体内迅速扩散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。,产科危急重症的识别,临床医生应重视妇产科疾病的常见症状及体征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，尽早明确诊断及作出鉴别

3、诊断，做到正确而及时的处理。,产科危急重症的识别,1、呼吸道及呼吸：重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。 2、休克：皮肤湿冷，脉搏100次/分、细速，收缩压90mmHg。 3、阴道出血：产道裂伤、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入、流产、异位妊娠、滋养叶细胞疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、子宫内翻。 4、昏迷或抽搐：子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病。 5、高热：呼吸系统感染、泌尿感染、盆腔及生殖系统感染、流产并发症、腹膜炎、乳房感染 等。 6、腹痛：流产、先兆流产、临产、异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、羊膜炎、产褥感染、卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎、盆腔炎等。,先兆

4、子宫破裂的临床表现,产妇自诉下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼吸脉搏加快 腹部可见病理性缩复环 胎心音有改变或听不清 子宫下段膨隆，压痛明显，出现排尿困难、血尿,产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产出血超过1000ml,称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,引起产后出血的原因,宫缩乏力 胎盘因素 软产道撕伤 凝血功能障碍,产后出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：产后出血最常见的原因 1.临床表现 （1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； （2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,威远县人民医院

5、,（二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,2.影响子宫收缩的因素 （1）双胎、羊水过多、巨大儿； （2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； （3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； （4）全身急慢性疾病； （5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； （6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； （7）膀胱过度充盈。,（二）胎盘因素 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能

6、自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,（三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早 使用腹压致裂伤；,（三）软产道损伤 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,（四）凝血功能障碍 产后出血，血

7、不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,（五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄， 胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦， 发生急性DIC大出血；,（五）剖宫产的出血问题 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或

8、阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,病因及 诊断要点,产后出血的病因及诊断要点,产后出血测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算， 如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml； 1515cm2计血量10ml等。 受敷料吸水量不同的影响， 常常只做大概估计。,（一）常用的产后出血量测量方法 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法： 出血量（ml）=容积法测量

9、出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,（二）测量出血量的注意事项 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。,产后出血预防措施,（一）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；

10、 （二）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； （三）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；,（四）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； （五）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； （六）胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； （七）阴道助产常规检查软产道有无裂伤； （八）胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；,（九）产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，

11、进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； （十）准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； （十一）特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。,产后出血的处理,产后出血的治疗原则 针对出血原因，迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染,产后出血的处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入5%GS500ml静滴。米索前列醇400g嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按

12、摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；,（一）子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全

13、子宫切除术，切忌用手强行挖取。,（三）软产道裂伤:缝合止血。 （四）凝血功能障碍:原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,健 康 就 是 幸 福,产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；,（二）监测指标 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040

14、2.0 2000 4050,【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,2.血压：收缩压1000ml。 3.平均动脉压测定： MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：100次/分； 5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 6.中心静脉压,产后出血性休克的急救治疗,（一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立23

15、条静脉通道，安置尿管。,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）； A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,C.输血：补充失血量的1/32/3。 输全血量：液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子； 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）； 血小板：多用于凝血障碍；,3.输血速度： 收缩压mmHg 1h

16、内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液,（三）纠正酸中毒： 轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂： 如血容量基本纠正，尿量少 （25ml/h），速尿（40mg,静滴）， 甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；,（五）应用心、血管活性药： 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用， 扩张肾血管 ； 间羟胺： 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压

17、，在血压恢复后立即停药；,（六）纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 用法：10g 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 （七）抗感染,（八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差30mmHg； 4.脉搏30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。,产后出血的转诊,（一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽快上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后

18、上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；,（二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。,检 查,子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 。 损伤：警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂 ；良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子宫颈。 胎盘：分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。,双

19、手按摩,用于没有药物或药物 治疗失败,缩宫素 米索前列醇 前列腺素 F2a ：每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2mg），哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂贵，用于以上药物无效时，推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射,药物治疗,水囊填塞,膨胀至500ml，24小时后移去 三腔带囊胃管、Rusch 球、 Bakri 球甚至避孕套,B-Lynch缝合,单乔或2-0微乔缝合 目的是对子宫血管和肌肉施加 连续的垂直压力 需要开腹、取出子宫并打开宫腔,B-Lynch缝合,各种垂直子宫压迫缝合法,未行子宫下段切口时可以 替代B-Lynch技术，不需 打开

20、子宫腔,各种多方块（补丁）缝合法,可覆盖整个子宫体， 尤其适用于前置胎盘出血 水平宫颈峡部缝合适用于 前置胎盘所致的子宫下段出血,子宫动脉栓塞,确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术 。 不仅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：资深的产科医生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。,髂内动脉结扎,用于预防或治疗产后出血的手术 。 要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生,子宫切除术,用于宫缩乏力时宫缩剂治疗无效； 不具备栓塞条件； 产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时； 子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择 。,预防措施,积极处理第三产程包含三个主要的干预措施： 婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； 受控制的脐带牵拉助娩胎盘； 胎盘娩出后子宫按摩。 如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。,威远县人民医院,预防措施,谢 谢！,