人卫第三版第十八章 常用急救技术.ppt

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1、常用急救技术,人卫第三版第十八章,内容,第一节 人工气道的建立 第二节 气道异物清除术-Heimlich 手法 第三节 球囊-面罩通气术 第四节 除颤 第五节 动静脉穿刺置管术,第一节 人工气道的建立,建立人工气道的目的：是保持患者气道通畅, 有助于清除 呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况, 结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。,患者人工气道的选择,人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气 源之间建立的连接, 分为上人工气道和下人工气道, 是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。 上人工气道包括口咽 气道和鼻咽气道等 下人工气

2、道包括气管插管和气管切开等,第一节 人工气道的建立,一、 口咽通气管置入术 二.、鼻咽通气管置入术 三、喉罩置入术 四、环甲膜穿刺术 五、气管内插管术 六、气管切开术,一、 口咽通气管置入术,口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻/癫痫大发作或阵发性抽搐, 在经口气管插管时, 为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。,插入口咽通气管,二.、鼻咽通气管置入术,鼻咽气道仅适用不能使用或耐受口咽通气管或使用口咽通气管效果不佳者，牙关紧闭、不能经口吸痰防止经鼻吸引引起鼻腔粘膜损伤者。,三、喉罩置入术,喉罩适用于短时外科手术、颈椎活动度差等气道异常者、困难气道估计难于气管内插管的患者。,四、环甲膜穿

3、刺术,不能插管及机械通气者的最后治疗手段 外科环甲膜切开术 环甲膜穿刺术,四、困难的环甲膜穿刺,颈部手术后 血肿，感染，或其它颈部肿胀 肥胖、放疗后变形 颈部肿瘤,五、气管内插管术,经口气管插管: 操作简单, 插管的管径相对较大, 便于气道内分泌物的清除, 但影响会厌的功能, 患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门, 在声门无法暴露的情况下, 容易失败或出现并发症。,气管插管适应症,呼吸心搏骤停行心肺复苏者。 呼吸功能衰竭需进行机械通气者。 呼吸道分泌物不能自行咳出需直接清除或吸出气管内痰液者。 误吸患者插管吸引，必要时作肺泡冲洗术者。,气管插管前的准备工作,Talk to the

4、patient Explain! Clearly! CALL FOR HELP EARLY!,插管准备,评估可能的困难气道 连接设备、监护仪和准备药物 建立静脉通道,维持气道的基本手法,Basic Airway Maneuvers,插管设备,气道 气管内导管 固定 喉镜 吸引器 小枕 弯钳 药物 镇静剂 肌松剂 确定 听筒 呼吸末二氧化碳 食道检查器,插管准备,喉镜 插管导丝,镇静药物,依托咪酯0.2mg/kg 丙泊酚0.5mg/kg 咪达唑仑0.1mg/kg 硫贲妥钠1.5mg/kg 插管时肌松药 琥珀胆碱 罗库溴铵,2) Preoxygenation之前给氧 (5分钟),纯氧分钟 次肺活量

5、呼吸 插管期供氧储备,3) Pretreatment治疗之前 (3分钟),利多卡因 阿片样物质: 芬太尼1-3ug/kg 阿托品 去肌肉震颤: 罗库溴铵0.06mg/kg,4) Paralysis with induction诱导麻醉,确保每个人准备好 镇静肌松生理盐水静推,5) Protection & positioning保护和体位(30秒),环状软骨压力 病人体位 不要泵气，除非SpO290 增加吸入的危险,环状软骨压力:,环状软骨 固定压力防止反流 在气管内管位置确定时释放 向后向上向右推 警惕有颈椎损伤的患者 可以用手支持颈的后部,定位,无颈椎损伤 可疑颈椎损伤的 固定,6) Pl

6、acement with proof 放置有据(45秒),检查下颚松驰 插入喉镜 插入管道，撤走导芯 确定位置 释放环状软骨压力,成功插管的征象,没有失败的抢救征象 胸部呼吸音 胃区无呼吸音 呼出气有露凝结在管道上 胸廓起伏 泵气时顺利 胸片 胸部压缩时听到有气体呼出,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm；(24-26cm) 女性：21cm(20-22)。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,7) Postintubation management 插管后管理,安全管道固定 胸片 镇静剂 调节呼吸机,六、气管切开术,气管切开导管的规格,气管切开部

7、位,一般选择第2、3、4气管软骨环。,注意事项,一、术前 二、术中 三、术后 防脱管窒息 保持气管套管通畅 保持下呼吸道通畅 防止伤口感染 四、防止意外拔管 五、拔管,第二节 气道异物清除术-Heimlich 手法,气管异物 突然呛咳,适应症,出现窒息或严重呼吸困难如,Heimlich手法,气管异物的处理方法,拍背,抢救者站在病人背后，用两手环 绕病人的腰部,Heimlich 手法步骤一,Heimlich 手法步骤二,一手握拳，另 一手抓住拳头,Heimlich 手法步骤三,将握拳的拇指一侧 放在病人剑突与脐 连线的中点，快速 向上重重压迫病人 的腹部,重复之，直到异物排出,Heimlich

8、手法步骤四,“病人的生命在你的手上！”,切 记,病人仰卧 抢救者一手置于另一手的掌根部，放在胸廓下脐上的腹部 用身体的重量，快速向上冲击压迫病人的腹部 重复之，直至异物排出,Heimlich手法应用于无意识病人,患儿平卧，抢救者跪下或立在其足侧 两手的中指和食指放在患儿胸廓下和脐上的腹部 快速向上冲击,Heimlich手法应用于婴幼儿,方法一,Heimlich手法应用于婴幼儿,取坐位，使患儿骑 坐在你的两大腿上，背朝你 两手的中指和食指放在患儿胸廓下和脐上的腹部 快速向上冲击,方法二,采用上述成人抢救4个步骤中的步 稍弯下腰，靠在一固定的水平物上 对着边缘压住上腹部，快速向上冲击 重复之，直至

9、异物排出,运用于自 救,当你异物卡喉时，切勿离开有人的场所，可用手势表示Heimlich征象，以示求救！,切 记,国际通用的食物和异物卡喉的征象 Signal,第三节 球囊-面罩通气术,开放气道的方法 仰头抬颏法 托颌法 Hemlich手法 (腹部冲击法),A-保持呼吸道通畅 （Airway control）,开放气道的方法 仰头抬颏法 托颌法 Hemlich手法 (腹部冲击法),A-保持呼吸道通畅 （Airway control）,开放气道的方法 仰头抬颏法 托颌法 Hemlich手法 (腹部冲击法),A-保持呼吸道通畅 （Airway control）,球囊面罩装置工作原理,由一自动充气皮

10、囊和一单向开放的活瓣组成，通过对球囊的挤压和活瓣的开关作用可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml1600ml，远大于CPR所要求的潮气量（810ml/kg，5001000ml）,足以使肺充分膨胀；同时可实现吸气相和呼气相的转换，利用胸廓和肺的弹性回缩作用实现呼气。,球囊面罩装置的特点,（1）有入口阀门，允许最大氧气流量30 L/min； （2）有氧气存贮器，能保证提供高浓度氧气； （3）具有非再呼吸出口阀门 （4）自动充气皮囊易清洗和消毒 （5）标准的15mm/22mm接口 （6）极端的环境温度下仍可正常使用 （7）有适合成人和儿童使用的各种型号 （8）适合在人体模型上练习，便于教

11、学培训,B-呼吸支持,（1）氧气疗法 鼻导管和鼻塞、简易面罩、储氧面罩、其他 （2）人工呼吸支持 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对气管套管呼吸 口对通气防护装置呼吸 球囊面罩装置通气 气管内插管通气,球囊面罩装置示意图,呼气阀门,氧气入口,气囊,呼吸阀,口鼻面罩,适合不同年龄的 各种不同的型号,球囊面罩通气的适应症和禁忌症,适应症 无自主呼吸或者呼吸弱且不规则，通气严重不足的患者(尤其在复苏最初的数分钟、 不能及时应用高级气道装置或者是应用失败时) 禁忌症 （1）气道阻塞应首先开放气道 （2）面部软组织损伤严重,球囊面罩通气的操作方法,（1）单人操作抢救者位于患者的头顶侧，使患者头后仰或下

12、填毛巾或枕头，打开气道，一手中指、无名指、小指置于患者下颌部，食指和拇指置于面罩上，两组手指相向用力，将面罩紧密置于患者面部，即E-C技术，另一手挤压球囊（可用手指挤压或手掌挤压）。 （2）双人操作一人双手E-C手法持面罩，保持气道开放，一人用双手挤压球囊， 通气效果更好 （3）如还有第三人，可通气时压住环状软骨，压闭食道，防止气体充入胃内,球囊面罩通气操作示意图,E-C技术,球囊面罩通气参数,潮气量： 通气时间： 通气频率：,胸廓扩张超过1秒,67ml/kg或者500600ml的通气量可以使胃膨胀的风险最小化,在心肺复苏初期，在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约34秒）进行2次球囊通气

13、。当高级气道（气管内插管或者喉罩气道）建立后，每分钟给予 810次通气。,球囊面罩通气操作注意事项,使用前必须检查各部件： 保证功能完好、 连接密封良好 观察通气是否充分： 患者胸廓起伏的幅度、左右是否对称，口唇、甲床颜色的变化 观察是否胃胀气： 注意上腹部变化。通气时压住环状软骨，可防止气体充入胃内 注意返流和误吸的发生： 最好采用透明面罩，便于观察，及时发现及时清除,球囊面罩通气的缺点和不足,面罩与面部难以保证良好密封 潮气量难以准确控制过度通气或通气不足 胃胀气并产生副作用，包括反流、误吸和肺炎。胃胀气会导致膈肌上抬，限制肺的活动，并且降低呼吸系统的顺应性 操作人员需严格培训,小 结,球

14、囊面罩通气使用要求接受专门的培训，工作中熟练应用。 球囊面罩通气是一种无创、简便易行的通气支持和供氧方法，在各种危重病人（尤其是心肺复苏初期）的院前院内急救中广泛应用。在高级生命支持无法建立或者尚未建立之时，它仍然发挥着无法替代的重要作用。,第四节 除颤,电除颤 作用机制： 利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动.,事件概要,打印图条,交流电源,电池充电,标志,ECG大小,音量调节,起搏器,起搏率,模式,启动/停止,输出,电池,数据卡,病人电缆插座,打印机,除颤手柄,能量选择旋钮,扬声器,电除颤 适应症：心室扑动和颤动 无脉搏的室速,可除颤心律 心

15、室颤动（VF）:心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。EGC上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。 无脉性室性心动过速（VT）:指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。,不可除颤心律 无脉性电活动（PEA）:心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。 心室停搏（asystole）:心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。,室颤除颤时间与预后(现场) 除颤时间 5 成功率(%) 98 7080 3050 10 早1

16、分钟除颤成功率增加10%,电除颤 操作步骤： 确定心电情况 开启除颤仪：机器默认“非同步”状态 准备电极（板） 正确放置电极板位置胸骨、乳房下方心尖部 能量选择：成人150或200J、儿童2-4J/kg 充电 击发除颤 立即胸外按压 除颤后处理,电击能量： 2005年指南常规的除颤电能成人 双相波首次达到200J 单项波首次达到360J,时间就是生命,第五节 动静脉穿刺置管术,动脉穿刺置管术,【适应证】 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需要持续应用血管活

17、性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人 不能行无创测压者,动脉穿刺置管术,【禁忌证】 局部感染 凝血功能障碍 动脉近端梗阻 雷诺现象 脉管炎,动脉穿刺置管术 操作方法,一、物品准备 二、患者准备,动脉穿刺置管术,【动脉置管部位】 桡动脉： 为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响收购不的血液灌注。（ Allen试验：观察手掌颜色的转红时间，正常15秒系血供不足，一般7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺）,动脉穿刺置管术,【动脉置管部位】 肱动脉 常在肘窝部穿刺，肱动脉

18、的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供 腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。 足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低 股动脉 遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染,动脉穿刺置管术,三、桡动脉穿刺置管方法 患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45 在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点 常

19、规消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30角，向桡动脉直接刺入 见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出 如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进 穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定,动脉穿刺置管术,【并发症】 最主要的并发症是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体远端缺血坏死的报道，与置管时间，套管针的粗细及原有疾病等有关 局部血肿 感染 假性动脉瘤 动静脉瘘,动脉穿刺置管术,【并发症的预防】 桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 严格无菌操作 避免反复穿刺，减少动脉损伤 采用持续肝素液冲洗，肝素为

20、2-4u/ml，冲洗速度为2-3ml/h 发现凝血块应吸出，不可注入 套管针不宜太粗 如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天。,中心静脉穿刺置管术,【适应证】 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接受大量、快速输血补液的危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 需行肠道外全静脉营养者 需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者 不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人,中心静脉穿刺置管术,【禁忌证】 有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确反映右房压 穿刺部位感染 凝血功能

21、障碍 近期放置心脏起搏器电极,中心静脉穿刺置管术,【常用途径】 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉,颈内静脉穿刺置管术,【定位】 颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床上常选此段进行穿刺,颈内静脉穿刺置管术,一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌

22、的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。 二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺 ，针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉 三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,多选择右侧颈内静脉穿刺： 右侧颈内静脉较粗 右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲 距上腔静脉较近，接近右心房 右侧胸膜顶稍低于左侧 避免误伤胸导管,锁骨下静脉穿刺置管术,经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的

23、延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。 锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈1520 的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为12cm，距离无名动脉和胸膜都较近。 优点：穿刺

24、成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。,股静脉穿刺置管术,病人取平卧位，下肢轻微外展外旋， 进针点：触摸动脉搏动最明显处，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，位于动脉内侧0.5-1cm,中心静脉穿刺置管术 并发症及预防措施,1 、穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。 2 、 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底， 穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当 导管留置过久，在病情允许的情况

25、下留置时间越短越好，若病情需要，最长710天应该拔除或重新穿刺置管。,并发症及预防措施,3、 损伤腹腔脏器股静脉 4 、 血胸在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。,并发症及预防措施,5 、气胸其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。 如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。 又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖

26、指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸， 所以深静脉穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。,并发症及预防措施,6 、 液胸在送管时由于导管太硬或置管不畅用力粗暴使导管穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 此路输液通畅但抽不出回血。 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应

27、再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。,并发症及预防措施,7 、乳糜胸损伤胸导管所致，严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺 8 、 空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免，若在清醒状态下行深静脉穿刺，放管时应嘱病人屏气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。,并发症及预防措施,9 、心律失

28、常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生室颤，因此导丝置入不应超过腔静脉。 10 、 心肌穿孔 很少发生，由于导丝或导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入810cm。,并发症及预防措施,11 、 折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。预防方法： 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持23cm并用胶布加固。,谢谢聆听,