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1、人工气道的建立与管理,人工气道的建立和管理是危重病抢救主要方法之一，也是围手术期麻醉病人保持呼吸道通畅的基本措施之一。,在人工气道建立过程中，稍有不慎，造成人工气道痰液阻塞、气管插管或气管套管脱出等，会导致病人窒息。 若气管插管或气管套管的气囊管理不当，会造成气管糜烂、溃破，甚至穿孔等。,建立人工气道的目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。,建立人工气道的目的,便于呼吸道分泌物的吸引清除。 为机械通气提供一封闭的通道。,建立人工气道的工具,气管内导管的替代方式 咽部气道:口咽气道（OPA） 鼻咽气道（NPA） 喉罩导气
2、管（LMA） 联合导气管,建立人工气道的工具,长期 气管插管: 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开置管,插管前检查及评估,插管困难？ 插管途径？,插管前检查及评估,一般外观：颈短粗、包牙、张口度 鼻腔 牙齿 张口度3cm 舌相对咽部大小的评估：悬雍垂、咽腭弓、软腭 下颌间隙：甲颏距离6cm 关节活动度：颞颌关节25 颈部活动度：90-165 咽喉部：,插管前准备,1.给氧 2.面罩 3.气管导管：斜口端、接口端 4.管芯 5.麻药,插管前准备,6.吸引装置 7.喉镜：镜柄、喉镜片、光源 8.牙垫 9.听诊器 10.脉搏氧饱和度监测仪,插管前的麻醉,清醒插管的表面麻醉：利多卡因 插管前预氧：大
3、流量100%纯氧面罩预氧5分钟以上,经口腔明视插管术,病人体位：头正中、抬高、后仰使口轴线、 咽轴线、喉轴线重叠 喉镜置入和声门窥视：会厌谷 气管导管插入：导管前端5-8cm处弯曲 插管后检查： 导管固定：,气管导管的深度,声带至隆突1012cm 导管尖端距离隆突23cm 经口插管：门齿222cm 经鼻插管：外鼻孔272cm 儿童：12+年龄（岁）/2cm,气管插管固定的方法,胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,气管切开置管,优点： 1 耐受性好，适于长期需要人工气道的病人。 2 易于护理：固定、吸痰、口腔护理。,气管切开置管,优点： 3 减少呼吸道死腔，气道阻力小，降低耗氧
4、量。 4 病人可经口进食。 5 易于鼻咽部分泌物引流。,气管切开置管,缺点： 1 操作复杂。 2 创伤较大。 3 局部伤口需特殊护理。 4 痊愈后颈部留有瘢痕。 5 并发症较多。,气管切开并发症,切口感染 切开部位出血 气胸、皮下或纵隔气肿 气道狭窄 气管食管瘘 心脏停搏,气管切开护理,切口的护理： 换药 12次/日 套管的固定： 绳带固定法 内套管的清洗： 防止并发症：,气管切开护理,未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气。 对长期带管的病人需做好出院指导。,气管内吸痰,1.吸痰的目的： 保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本,2.吸痰的程序：,评估病人：观察（视、听、感
5、觉）、肺部听诊、气道压力、肺顺应性等 调节合适的负压吸引力： 成人：-100-120mmHg 儿童： -80-100mmHg 幼儿： -60-80mmHg,2.吸痰的程序：,向病人充分解释（很重要） 吸痰前给纯氧（纯氧键） 打开无菌盐水（2瓶） 打开吸痰管， 戴手套 润滑吸痰管 轻轻缓慢地放入吸痰管,2.吸痰的程序：,旋转上提吸痰时给负压（1015秒） 吸痰后给纯氧 监测并评估病人是否需要再次吸痰。病人需要再次吸痰，并且能够忍受吸痰过程时可以重复吸痰过程,3.吸痰过程中需监测的项目：,生命体征：血压、SpO2(肤色)、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态 吸痰次数、痰量及性状 病人的主观感受 有无气
6、道内出血的表现,4.经人工气道吸痰的注意事项：,无菌操作，吸痰管一次一根，用物24小时更换。 提高吸氧浓度 使用合适型号的吸痰管 吸痰时手法要轻柔,4.经人工气道吸痰的注意事项：,选择合适的吸引压力： 吸痰时间15秒 将吸痰管送入气切套管深部拔出时再给负压,气管切开病人的管理要点,固定气切套管 ：绳带固定法。 做好气囊管理工作。 在吸痰、翻身、叩背等操作时，防止气切套管脱出。,气管切开病人的管理要点,观察有无漏气现象。 气囊放气或拔管前需清除气囊上滞留物。 吸痰时注意无菌操作。 加强人工气道的温、湿化。,人工气道的湿化,上呼吸道具有加温、滤过、湿化气体的功能。 气体进入鼻腔，可加温到30 40
7、，相对湿度8090%；到达隆突时，温度已接近体温，相对湿度达90%以上；至肺泡时，温度37 ，相对湿度100%。,人工气道的湿化,湿化不足的危害 1 削弱气道纤毛运动。 2 增加排痰困难及缺氧。 3 引起或加重炎症。 4 降低肺的顺应性。,人工气道的湿化,人工气道温、湿化管理的主要目的是替代上呼吸道的温、湿化功能。,人工气道的湿化,温、湿化措施 气泡式湿化器 加热湿化器 温湿交换器（人工鼻） 雾化器 气道内注入或滴入生理盐水,人工气道的湿化,温湿交换器（HME） 又称人工鼻、呼吸过滤器。它将呼出气中的热和水分收集和利用以温热和湿化吸入的气体。,呼吸窘迫病人的处理,病人发生缺氧和呼吸困难时的处理
8、简易呼吸器,呼吸窘迫病人的处理,检查呼出潮气量VT、观察通气回路有无明显脱节。 查看监护，有无心律失常，血压和血氧饱和度的改变。 检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰。,呼吸窘迫病人的处理,如果不能马上找到原因 脱开呼吸机，使用简易呼吸器 通气 胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查人工气道 检查血流动力学 检查有无气胸,VAP的预防,洗手 病室环境 及时吸引上呼吸道分泌物 密闭式气管内吸痰,VAP的预防,及时倒弃呼吸管路内的冷凝水 摆放病人于合适的体位，合理的鼻饲 减少不必要的更换呼吸机管路的频率 新型湿化器的开发及应用,检查故障的一般规律,按照报警系统提示的问题进行检查。 检查气源（氧
9、气、压缩空气），注意管道连接是否紧密、有无漏气。,检查故障的一般规律,观察各监测参数、波形有无异常，分析原因。 查看各连接部位是否紧密，尤其是管路各部分的连接处、湿化罐、凝水瓶等，,检查故障的一般规律,注意管路不要打折、扭曲 及时清除管路内积水,鼻饲时应注意,为防止胃内容物返流，对胃管要求长胃管（空肠管、胃十二指肠管）、细的胃管。 下胃管的初始阶段检查胃管的位置，记录所下长度，每日检查有无脱出现象。,鼻饲时应注意,鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好的充气状态。 每次鼻饲前抽吸胃液，检查胃潴留情况，若抽出量150ml，停喂一次。 鼻饲时抬高床头30 45。,鼻饲时应注意,鼻饲后半小时内尽量不要吸痰。 鼻饲速度要缓慢、均匀，最好选用间断、 持续鼻饲法。 如使用注射器鼻饲时，不可加压。,谢谢,