冠心病的诊断和规范化治疗.ppt

《冠心病的诊断和规范化治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病的诊断和规范化治疗.ppt（90页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、冠心病的诊断误区和规范化治疗,青年临床医师规范化培训课程,内容介绍,冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治 心脏患者非心脏外科手术前的术前评估,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。,冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性

2、心律失常所致 以上5种可合并出现 现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类,冠心病危险因素（risk factors）,高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人,冠心病心绞痛发生机制,心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 demand,典型心绞痛的诊断要点,疼痛的部位（有无放射痛） 疼痛的性质 疼痛的持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解因素 有无伴随症状（大汗、濒死感）,胸痛的性质(Compression),压迫样，闷压感

3、（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%）,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸,消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？,胸痛的持续时间和诱发因素最重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高

4、达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系,50%，无症状 50%75%，中重度体力活动有症状 75%-90%， 中度体力活动有症状 90%， 轻度体力活动或休息会有症状,男性，57岁 反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压、糖尿病史 门诊血脂检查正

5、常，且部分偏低（HDL高）,Case 1：该病人是否是冠心病？,病人平时心电图,女性，45岁 反复胸前区隐痛不适1年 休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻 每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊 高血压史7年，糖尿病史2年 门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高,Case 2：该病人是否是冠心病？,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识,没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病,第一个误区：过度依赖冠脉造影,知道冠脉造影是冠心病

6、诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切” 忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病,Case 3 难治的“劳力型心绞痛”,男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛,Case3 院外心电图：非特异性ST-异常,Case 3 院外心脏超声,LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退,Case 3 外院Holter结果,窦

7、性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏,Case 3 外院冠脉造影结果和处理,择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄 结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： CAG病变不重，无需介入治疗 阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查,Case 3 外院运动心肌显像,未见明显血流灌注减低,Case 3 外院出院后情况,出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强 再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音,C

8、ase 3 我院心脏彩超结果,LV50mm 室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差64mmHg 二尖瓣SAM现象,Case 3 我院心脏MRI,符合肥厚性梗阻型心肌病,Case 3 修正诊断和处理,肥厚性梗阻型心肌病 给予比索洛尔5mg Qd应用后2周症状明显减轻 近1年来未再发作,Case 来带的启示,冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他 不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节,第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病,哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的

9、可靠性最高？,Case 4 体检发现“心肌缺血”,男性 46岁 县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 无症状、活动耐力很好 高血压病史5年，未服药 血脂正常、血糖正常,Case 4 一度导致患者抑郁的心电图改变,Case 4 就诊经历,在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常 告知患者有猝死可能 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常,Case 4-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心

10、肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病 Case 5: 难以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 既往史：高血压病15年，吸烟20余年,Case 5 查体,T：36.5， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心界不大，心率7

11、6次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿,Case 5 实验室结果和辅助检查,D-二聚体：52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,Case 5：入院ECG,Case 5 入院诊断和处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血压3级 极高危组 肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早

12、 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 20mg 1次/晚 贝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素钙针 5000U 2次/日 硝酸甘油针 20mg 泵入维持,Case 5 冠脉造影结果和进一步处理,左主干正常 前降支近段100%闭塞 回旋支近段70%-80%狭窄 右冠状动脉中段100%闭塞 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失,Case 5-启示,注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识 学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史 医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷,第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病,不是每个病人心绞痛发作时或不

13、发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 外科手术后发生急性心肌梗死,小结 冠心病心绞痛诊断,危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS

14、,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的临床分型,2001年美国有931,108人死于ACS(AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 我国急性冠脉综合征的年死亡率为100/100,000人，这一数字正在逐年增加,ACS流行病学,ACS病理生理,冠状动脉粥样斑块破裂 斑块腐蚀、溃疡或出血 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层,

15、 T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+), 正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖,稳定的动脉粥样硬化斑块,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,Non-vul

16、nerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件,Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,ACS的病理生理基础,非ST段抬高ACS的诊断,不稳定型心绞痛（UAP）: 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限两倍,

17、CK-MB,18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 影响CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒,肌钙蛋白和肌红蛋白,肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、Tn C TnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMI 肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感

18、度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达,ACS危险分层初步判断方法,NSTE-ACS危险分层方法: 早期CAG的意义,早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影 - 一种有创的危险分层方法 - 可提高预后分层的可靠性 - 是制定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成 减少急性心脏事件,NSTE-ACS 防治措施,

19、解决血管腔问题 恢复正常管腔 再狭窄 改善心肌供血 提高生活质量,NSTE-ACS治疗思考,抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 抗凝治疗： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs) 抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂 调脂治疗： 他汀类 血运重建： 介入治疗 、CABG 注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！,NSTE-ACS治疗方案,紧急（2小时内） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴或不伴ST改变（2mm）或深倒T波，抗缺血治疗效果不好 2.心衰症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT）,早期72小

20、时内介入治疗 1.Tn T或I 2.动态ST或T改变 3.糖尿病 4.肾功能异常 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗死后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高度危险记分,NSTE-ACS介入治疗策略,NSTE-ACS介入治疗策略,不做或择期做： 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时）,NSTEACS介入治疗选择,NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。 介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GP

21、b/a 抑制剂）治疗高危患者。 辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。,出院后的治疗,消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案 A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：受体阻滞剂、控制血压 C：降低胆固醇、戒烟 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、适当运动 LDLC2.6mmol/L，高危可 2.07mmol/L； HbA1C6.5； 控制高血压130/85mmHg,急性STEMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下

22、、心衰 心律失常、猝死,死亡,典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，胸导联导联ST2mm或肢体导联ST升高1mm或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊,STEMI诊断,STEMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,心电图识别,与心肌缺血相关心电图改变,与心肌缺血相关心电图改变,与

23、心肌缺血相关心电图改变,根据导联定位心肌梗死部位,前间（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前侧壁(V5、V6） I 、（av）L是高侧壁 V7-9是后壁 II III F 是下壁 右室梗死不常见，(V)3R-5R 广泛前壁：V1-V6 I aVL,与心肌损伤相关的心电图改变-1,急性前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变,与心肌损伤相关的心电图改变-2,病理性Q波,.,特殊导联位置,STEMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别 心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬 急腹症有腹部体征，ECG无变化,STEM

24、I的治疗原则 尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流 挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率,STEMI的具体治疗措施,吸氧 止痛：吗啡、硝酸酯、-受体阻滞剂、安定 抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班 开通：急诊PCI（进门-球囊扩张时间）、溶栓 防治并发症： 心律失常： -受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、阿托品、起搏器 心力衰竭：ACEI、利尿剂、硝普钠、 -受体阻滞剂、多巴酚丁胺 机械并发症：外科手术,溶栓适应症 ST段上抬持续30min 年龄70岁 发病12小时 无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出血；血压 160/110mmHg；半年内

25、TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者,溶栓治疗方案,溶前口服ASA300mg U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕 溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份 密切观察患者HR、BP、胸痛变化 观察神志变化和出血倾向 24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否 溶栓6小时起用低分子肝素 再通率约50-60,冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解 ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上 出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复 酶峰提前（MB-CK前移到14

26、小时内）,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅50左右 出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,急诊PCI与溶拴相比的优点,冠脉再通率高，约97 TIMI III级血流率高达90 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少,时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高 绿色通道（Fast Track in AMI),急诊PCI的缺点,氯吡格雷（1年） 阿司匹林 调脂药 -受体阻滞剂 ACEI、ARB 硝酸酯类 改善生活方式,二级预防,心脏患者非心脏外科手术前 的术前评估,病史和危险因素 心肌缺血症状、活动耐力 心功能：有无心衰症状和体征？射血分数？ 心律失常：动态心电图,思考,典型心绞痛特点？ 心脏患者非心脏外科手术前的术前评估要点？ 急性冠脉综合征分类和诊断要点？ 急性STEMI治疗策略和措施？,青年医生,中年医生,老年医生,路漫漫其修远兮 吾将终生把书读,Thanks,Thanks,