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1、冠状动脉病变与心梗的 关系及临床观察,冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。,冠状动脉解剖,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统 左冠脉主干（LM）短粗，分为左前降支(LAD)和左旋支(LCX )。 临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支 。,右冠脉系统包括： 右冠（RCA） 圆锥支（CB） 右室支（RVB） 锐缘支（AM） 后降支（PDA） 后左室支（PLV）,左冠脉系统包括： 左主干（LMCA）左旋支（LCx） 前降支（LAD） 对角支（DB） 钝缘支（OM）,冠状动脉示意图,冠脉
2、解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系,左室的血液供应 前间壁、前壁LAD 前侧壁LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁LCX（RCA) 下壁多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,冠脉解剖总结-冠状动脉与心脏各部分的供血关系,右室的血液供应 主要来自RCA 右室支右室前壁 锐缘支右室侧壁 后降支右室后、下壁 园锥支右室流出道和肺动脉园锥部 部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）,自律传导系统血供,窦房结60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支） 房室结90%为RCA（房室
3、结支），10%LCX 房室束多为RCA和LAD双重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1间隔支） 左前分支LAD（第1间隔支） 左后分支LCX和RCA双重供血,冠心病,冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。 平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。,冠状动脉病变分类,隐匿型,心绞痛型,心肌梗死型,心力衰竭型,猝死型,冠状动脉病变分类,一、隐匿型 患者有冠状
4、动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,冠状动脉病变分类,四、心力衰竭型 （缺血性心肌病） 心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心
5、律失常所致。,心绞痛,动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为“胸部压迫感“，“闷胀感“憋闷感“，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。,心肌梗塞,心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。,急性心肌梗死-定义,AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血
6、供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。,急性心肌梗死-发病率,九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。,单位,急性心肌梗死-病因和发病机制,冠脉粥样斑块破裂血栓形成管腔急性闭塞缺血1小时以上急性心肌梗塞（缺血2030分钟心肌即有少数坏死，12小时大部分心肌凝固性坏死）严重的冠脉痉挛也是AMI的重要因素,冠状动脉破裂斑块,急性心肌梗死-病因和发病机制,促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重体力活动、情绪过分
7、激动、血压剧升或用力大便时。 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,急性心肌梗死-病理,冠状动脉病变 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。,急性心肌梗死-病理,右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型）， 后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈 面（左优势型）和左心房梗死，可累及 房室结。,心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕,由心内膜向心外膜及周边扩展
8、,坏死面积和时间的关系,急性心肌梗死-病理,AMI定位诊断,传统的定位诊断 定位诊断依据的新进展,传统的定位诊断,主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联 前间壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 广泛前壁： V1 -V6 前侧壁：V5、V6（、aVL） 高侧壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R导联等,传统的定位诊断-常见梗死部位,V3、V4（V5）,传统的定位诊断-常见梗死部位,传统的定位诊断-常见梗死部位,心尖部,心尖部,V3，V4,传统的定位诊断-常见梗死部位,下壁 、aVF,传统的定位诊断-常见梗死部位,前侧壁,V5、V6
9、（、aVL）,传统的定位诊断-常见梗死部位,定位诊断依据的新进展,坏死性Q波 早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现 不宜做早期诊断和定位的依据,定位诊断依据的新进展,要做早期诊断和定位 ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现 利用这点可以做出早期诊断和定位 要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生，要注意鉴别,急性心肌梗死-临床表现,与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关 先兆： * 50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状； * 心绞痛发作较以往频繁、性质
10、较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显,急性心肌梗死-临床表现,症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常（室性心律失常最多） 低血压和休克（数小时至1周内发生） 心力衰竭（主要是急性左心衰）,急性心肌梗死-临床表现,疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。 持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。,部位,放射,急性心肌梗死-体征,Signs： 心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病23天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩
11、中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低 心律失常、心衰，休克相应体征,急性心肌梗塞-心电图,特征性变化 高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌损伤 ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区,急性心肌梗死 心电图动态演变,实验室检查,血液检查：WBC(10-20)109/L、N、血沉 血心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后2h内、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10
12、-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标,2019/6/28,37,心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图,2019/6/28,38,心电图对应冠脉造影 左冠脉主干闭塞(LM),心电图对应冠脉造影 左冠脉前降支闭塞(LAD),心电图对应冠脉造影 右冠脉闭塞(RCA),心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可
13、在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,2019/6/28,42,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 I发热 无 常有 2血白细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 和T波变化 动态性变化,2019/6/28,43,急性心肌梗死
14、-诊断标准,WHO：三项中符合两项即可诊断 典型临床表现 特征性心电图ST 改变 心肌损伤标志物 肌钙蛋白（cTnT和cTnI） CK-MB 4h16-24h高峰3-4d正常,参考文献,冠心病患者的健康教育-医学信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) 经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术护理体会-医学信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) 浅谈冠心病、心绞痛的临床药物治疗-医学信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) 陆再英，钟南山。 内科学。 第七版。 北京：人民卫生出版社，2008-1.p267-302. 胡大一 丛书主编。冠心病与并存疾病。北京：北京大学医学出版社 。2009-10。,2019/6/28,46,谢谢！,