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1、冠状动脉造影阅片要领,首都医科大学附属北京安贞医院心内科 吴小凡,Coronary angiography：key points in film reading,Coronary angiography：key points in film reading,冠状动脉造影,冠心病诊断的“金标准” ？,冠状动脉造影提供的信息,Coronary angiography：key points in film reading,冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD 病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓 冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、
2、血管瘤、瘘、气体栓塞 冠状动脉血流评价： TIMI血流分级 决定是否血运重建并评价风险：病变评分等 血运重建随访：有无再狭窄等 ,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠状动脉造影正常,透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位 三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑 血流TIMI 级 造影正常可能存在动脉粥样硬化,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠心病,定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径 狭窄50%+客观心肌缺血证据 病变分类 单支病变 多支
3、病变（双支病变，三支病变） 左主干病变,根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄50%的狭窄血管支数分类,ACC/AHA Guidelines, 1999.,Coronary angiography：key points in film reading,诊断冠状动脉粥样硬化症,介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间 冠状动脉主支及主要血管分支目测直径 狭窄 50% 冠脉内超声（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价-部位,De novo病变与桥血管病变 左主干等同病变 前降支近端(第一间隔支近端) 以及
4、回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变 （CASS，1995） 开口病变 位于主要血管3mm以内的病变 ，一般占10%,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位-冠状动脉分段与命名,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度（Lesion Severity）,目测直径法 - 病变狭窄
5、处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率 - 准确、快捷、经济/依赖经验，个体差异性大 计算机密度测定法（QCA） - 通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论 - 中等程度狭窄较准确/严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求 冠状动脉内超声面积测定（IVUS）,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价程度,狭窄程度分级 - 一级：无狭窄 - 二级：轻度狭窄，30% - 三级：中度狭窄，30-50% - 四级：重度狭窄，50-90% - 五级：次全闭塞，90% - 六级：完全闭塞，无血流,Coronary an
6、giography：key points in film reading,病变评价形态（ Ambrose形态学分类）,缺损程度分级 I级: 仅有管壁模糊缺损; II级: 缺损直径12mm; III级: 缺损直径2mm,偏心 病变处管腔位于血管直径的外1/4,Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价范围（ACC/AHA）,Ryan
7、 TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,管腔不规则：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变近段扭曲（ Proximal Tortuosity ）,病变近段扭曲分度（一）1 中度（moderate），病变位于2个75的弯曲以远（占15.3%） 重度（severe）：病变位于3个75的弯曲以远 病变近段扭曲分度（二）2 中度：2个60或1个90 重度：2个或以上90 病变近段扭曲分度（三）3 中度：2个45的弯曲 重度：3个
8、45的弯曲,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8. 2. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6. 3. Zaack SM, Am J Cardiol, 1998, 82:43-9.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价病变成角（ Segment Angulation ）,定义 狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准） 分类 非成角：病变成角45 中度成角：病变成角45 重度成角：病
9、变成角90,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价钙化（ Segment Angulation ）,定义 钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象 分类 轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见 中度：心脏跳动和不动时均清晰可见 重度：严重的明显钙化 意义 - 病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化 - 影响介入效果,ACC Clinical Data Standards, 2001.,Coronary angi
10、ography：key points in film reading,病变评价夹层（ Dissection）,表现 - 管腔内线状的充盈缺损，破裂的内膜片将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留 NHLBI分类 A 很小充盈缺损，造影剂排空无残留 B 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留 C 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留 D 螺旋形充盈缺损 E 新的持续的充盈缺损 F 非以上病变引起血流障碍或闭塞,Coronary angiography：key points in film reading,病变评价血栓（ Thrombus ）,ACC Clinical Data Stan
11、dards, 2001.,含血栓病变 伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留 支架术中血栓与夹层往往难以鉴别,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析左主干病变（ Left main ）,定义 冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，约占CAG病例的5% 根据部位分类 开口（近端1/3） 中段或干段（中1/3） 远段（远1/3，包括分叉） Ellis等根据供血分类 有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Miketic等根
12、据供血分类 有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 部分保护：侧支供应前降支或回旋支 无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12.,Coronary angiography：key points in film reading,左主干病变Jonsson分类,Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505.,近端开口（Ostial）,中段（Mi
13、d-shaft）,分叉（Bifurcation）,环状（Circular）,闭塞（Occlusion）,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）,病变时间: 慢性闭塞与非慢性闭塞病变,闭塞病变传统分类 急性闭塞：12h， 亚急性闭塞：12h1个月 慢性闭塞：早期慢性1-3个月，晚期慢性3个月 Zaack等的闭塞病变分类 新近（Recent）闭塞：3m 慢性（Chronic）闭塞：3m Ellis等的闭塞病变分类 慢性完全闭塞：完全闭塞TIMI 0级或1级伴以下任何一项：明确闭塞时间3个
14、月；有桥侧支； 非慢性完全闭塞：完全闭塞（TIMI 0级或1级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征,Coronary angiography：key points in film reading,病变分析闭塞病变（ Total occlusion ）,闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型 至少有1/4的CTO无法判断时间 功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外 闭塞段长度 闭塞段大于15（或20）mm成功率降低 CTO病变部位特征 CTO起始部有无分支或弯曲 CTO断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,Coronary angiography：key points in film reading,病变
15、分析桥侧枝（ Bridging Collateral ）,概述 在AMI 6h以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管; 在梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支 在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支 Rentrop侧支分级 0级：无侧支 1级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 2级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但非完全显影 3级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其完全显影,Braunwald Heart Disease, 7th ed. Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:
16、1189-207.,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像肌桥,影像 - 冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复 原因 - 心肌覆盖,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像血管瘤,影像 - 扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径， 表现为血管壁内的龛影 分类 - 局限性：7mm - 弥漫性：7mm,Coronary angiography：key points in film reading,特殊影像瘘,LCA to PA,Coronary angiography：
17、key points in film reading,特殊影像气体栓塞,影像 - 圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为 冠脉突然中断，远端完全不显影 原因 - 冠脉造影系统内存在空气，排气不完全,Coronary angiography：key points in film reading,血流评价TIMI分级,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,1999年El
18、lis等的病变分类系统,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建风险评价,2000年SCAI简化病变分类系统,将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力 预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相当,Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.,Coronary angiography：key points i
19、n film reading,血运重建（PCI）评价与随访,支架内再狭窄病变: Mehran分型,Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,DES时代的ISR病变: 节段内分析,SIRIUS Trial.,Coronary angiography：key points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,即刻管腔增加与后期管腔丢失（LLL）,Coronary angiography：key
20、points in film reading,血运重建（PCI）评价与随访,即刻管腔增加术后即刻MLD术前MLD 后期管腔丢失术后即刻MLD随访MLD 管腔丢失指数后期管腔丢失/即刻管腔增加 管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失,即刻管腔增加与后期管腔丢失(LLL),Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响 冠状动脉功能状态的变化影响造影结果 局限性狭窄往往容易漏诊 将痉挛、肌桥等误认为病变 对血管走形理解不够，导致误判或错判 忽视临床表现的价值，导致错判急性与慢性闭
21、塞病变 冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等） 临界病变的意义难以判断：一般需要借助IVUS或生理检查 ,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM病变仅于PCI时在AP位“偶然”发现,Coronary angiograp
22、hy：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注NG后显示局限性病变,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,局限性病变往往容易漏诊,LCX开口局限性楔形病变可能为罪犯病变,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,冠状动脉痉挛: 弥漫痉挛误拟行PCI,Coronary angiography：key points i
23、n film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,RAO30,LAO45+CR25,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,LAD?,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,忽视临床资料的价值,M/76, 前壁OMI5年 心绞痛突然加重近1月 LAD闭塞 侧支：CB to SB 弱 LCX to RCAd弱,导丝通过病变极为顺利 影像酷似慢性闭塞，实为新近闭塞,Co
24、ronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,CAG正常的ACS,897例ACS患者行CAG，76例（8.5%）未发现狭窄 在76例CAG正常患者中，发现痉挛5例（6.6%），肌桥4例（5.3%） 随访11.4 6.4个月，1例发生AMI需要介入治疗,CAG正常ACS患者，IVUS检查可能提供重要信息,Coronary angiography：key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,临界病变: Whats in a name ?,Intermediate Lesion 冠状动脉直径狭窄30%70% ACC/AHA CAG Guidelines, 1999. ACC/AHA PCI Guidelines, 2001. Borderline Lesion 冠状动脉直径狭窄50%60%的病变（左主干除外） ACC/AHA CABG Guidelines, 2004. Borderline Lesion QCA检测的较大冠状动脉40%70%的孤立病变 Reczuch K, et al. Pol Heart J, 2005, 62(1).,以QCA测量为准，目前尚无统一定义！,