十八章结核.ppt

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1、第十八章 传 染 病（） Infectious Disease,病理教研室 吴自勍,传染病是由各种致病性的病原微生物(传染源)通过一定的传播途径进入易感人群所引起的一组具有传染性的疾病,它可迅速传播造成局部或广泛的流行。,概 述,常见传染病,1、病毒性传染病： 乙脑、森林脑炎、脊髓灰质炎、出血热、流感、狂犬病、麻疹、爱滋病、EHF、SARS 2、立克次体传染病 3、细菌性传染病： 流脑、伤寒、菌痢、结核、白喉、炭疽、麻风、霍乱、鼠疫、淋病 4、螺旋体性传染病：钩端螺旋体、梅毒 5、真菌性传染病 6、寄生虫病：阿米巴、血吸虫、黑热病、疟疾、 钩虫、丝虫、华支睾吸虫、肺吸虫、囊虫、包虫,结 核 病

2、 Tuberculosis,“ Every breath counts -stop TB now!” (2004, WHO) “Actions for life - towards a world free of tuberculosis” (2006,WHO),AIDS病人与结核病 结核病与艾滋病双重流行 感染了艾滋病病毒的结核菌携带者，发展为肺结核的可能性比未感染艾滋病病毒者高30-50倍 继发病变少见于肺尖，空洞不多见 常见纵隔淋巴结结核 50%以上病例出现扩散60-80%有肺外结核病，一般人群肺外结核发病率为15%,概 念: 由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的一种

3、慢性肉芽肿病,见于全身器官，肺最多见。 典型病变： 结核结节伴干酪样坏死。,病因和发病机制,人、牛结核杆菌 呼吸道、消化道、破损的皮肤 菌体和胞壁成分 T细胞免疫、型超敏反应,免疫反应,结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 病理特征 渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,机体免疫,免疫力 变态反应,结核杆菌,菌 量 毒 力,浆液或浆液纤维素性炎,结核病的基本病理变化 1.以渗出为主的病变 早期或免疫力低，菌多、毒强，或变态反应强 病理：浆液性或浆液纤维素性炎，结核菌多 好发部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜等 转归： 完全吸收痊愈

4、转变为增生或坏死性病变,2.以增生为主的病变 菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强； 形成结核结节（tubercle，结核性肉芽肿） 肉眼：单个结节不易看到，常3-4个结节融 合成界限清楚、粟粒大小、灰白半透 明或灰黄色，微隆起。 镜下：中心：干酪样坏死 中间：上皮样细胞和郎汉斯巨细胞 外围：淋巴细胞、浆细胞及少量纤 维母细胞,类上皮细胞（epithelioid cell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，干酪样坏死,类上皮细胞,Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,3.以坏死为主的病变 菌多、毒强，抵抗力低或变态反应强， 病理改变

5、：干酪样坏死，由渗出和增生 病变转变 大体：淡黄色、均匀细腻，质实，似奶酪； 镜下：红染无结构的颗粒状物含有大量结核 杆菌，是结核病蔓延扩散来源。,大体特征：淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏死。,镜下特征：为红染无结构的颗粒状物。,渗出,增生,坏死,治疗、免疫力,免疫力 变态反应,免疫力 变态反应,免疫力 变态反应,变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化,结核病的转归,1转向愈合 （1）吸收、消散： 渗出性病变淋巴道吸收消散 X线：阴影逐渐缩小、消失，临床称为吸收好转期 （2）纤维化、钙化： a. 增生性病变、小的干酪样坏死灶纤维化完全痊愈。 b.

6、 大的干酪样坏死灶纤维化包裹、钙化。 有少量细菌存活相对静止状态期（硬结钙化期）X线：钙化灶密度极高、边界清晰阴影,周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化。,2转向恶化： （1）浸润进展： 周围出现渗出性病变病灶扩大继发干酪样坏死 X线：病灶周围出现絮状阴影，边沿模糊临床称为 浸润进展期。 （2）溶解播散： 沿自然管道（支气管、输尿管）排出空洞 病情恶化坏死物液化淋巴道、血道全身 临床称为溶解播散期,溶解播散： 自然管道、淋 巴道、血道播 散。,原发性肺结核病 继发性肺结核 血源性结核病,Arterial spread: pulmonary miliary tuberculosis,肺 结 核 病,

7、原发性肺结核病,病变特征： 肺的原发灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核 X 线：呈哑铃状阴影 临床：常无明显的症状、体 征，结核菌（+）， 少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。,肺原发综合征,原发灶 大体：一或多个，位于肺上叶下部或下叶上部近胸膜处，圆形、1cm左右、色灰白。 镜下：早期渗出性改变干酪样坏死，周围结核性肉芽组织。 转归： 痊愈：95%的病例病灶发生纤维化和钙化 部分肺门淋巴结结核 恶化：病灶扩大、干酪样坏死、空洞 或播散形成全身粟粒性结核病,原发性肺结核：图中可见肺原发病灶和肺门淋巴结结核，但淋巴管炎不明显,淋巴道播散：气管交叉处，气管旁，纵隔及锁骨上下LN，腋下，腹股沟，腹膜后，肠系膜

8、LN，肿大干酪样坏死 血道播散: 全身性粟粒性结核、肺粟粒性结核、肺外器官结核 支气管播散：较少见，病灶 支气管 空洞 小叶性干酪性肺炎,继发性肺结核 Secondary Pulmonary Tuberculosis,特点： 1）病变多由肺尖端开始； 2）变态反应和免疫反应强，形成干酪样 坏死和结核结节； 3）肺门淋巴结变化不明显； 4）病程较长，新、旧病变交杂；较局限 5）支气管播散为主； 6）感染途径：内源性感染或外源性感染。,类型： 局灶性肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核瘤(tuberculoma） 结核性胸膜炎,1. 局灶性肺结核：早期病变 肉眼：肺尖下2-

9、4cm，直径0.5-1cm，界 限清楚，有纤维包裹，右肺多见 镜下：增生为主，中央为干酪样坏死 临床：多无症状，属非活动性结核病 转化：免疫力强 纤维化、钙化 痊愈； 免疫力低 浸润型肺结核。,局灶性肺结核,2浸润型肺结核 最常见，活动性，多见于青年 肉眼：中央坏死区，病灶周围炎包绕 镜下：以渗出为主，中央干酪样坏死，周围炎性渗出 临床：结核中毒症状，咳嗽、咯血等 X线：锁骨下边沿模糊的云絮状阴影,浸润性肺结核：病变较局限于肺上叶，有空洞形成，并有肺实变,浸润型肺结核：肺泡内浆液、单核细胞、淋巴细胞、少数中性粒细胞。,转 归 好转： 渗出吸收 增生、坏死纤维化和钙化痊愈 恶化： 干酪样坏死灶扩

10、大（浸润进展）急 性空洞愈合 坏死物沿支气管播散干酪样肺炎 急性空洞经久不愈慢性纤维空洞型 肺结核。,3慢性纤维空洞型肺结核 继发性肺结核的晚期类型,一个或多个厚壁空洞 同侧或对侧肺组织见新旧不一、大小不等病灶 后期肺组织破坏严重广泛纤维化、胸膜增厚、粘连肺缩小变形肺功能,厚壁空洞：一个或多个，大小不一，形状不 规，多位于肺上叶，壁厚1cm、周围肺组织纤维化。 镜下：洞壁分三层 内层：干酪样坏死物， 含菌 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维组织,慢性纤维空洞性肺结核：显示结核空洞。,洞壁分三层,1,2,3,病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶。,转归 转向愈合：较小空洞瘢

11、痕。较大空洞开放 性愈合 病变进展：侵蚀较大血管大咯血，吸血窒息 侵蚀胸膜气胸或脓气胸 广泛纤维化肺源性心脏病 咽痰液肠结核,广泛纤维化硬化型肺结核,4干酪样肺炎,急重，病死率高，机体免疫力低，并对结核菌超敏反应过高。 肉眼：肿大变实，切面呈黄色干酪样，急性空洞形成 镜下：肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出物，有巨噬细胞等，广泛的干酪样坏死。,大叶性干酪性肺炎,小叶性干酪样肺炎,肺组织内大片干酪样坏死。,肺泡腔内大量的炎性渗出物，渗出物及巨噬细胞胞浆内大量抗酸杆菌。,5结核球（结核瘤 tuberculoma）,浸润型肺结核坏死灶纤维包裹、空洞内坏死物填充、多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹 肉眼：多为一

12、个，常位于肺上叶，直径2-5cm 临床：X线有时难与周围性肺癌鉴别 抗结核药效果不佳，多采取手术切除 转归：多年无进展，或愈合，无症状。 坏死灶扩大，播散。,结核球：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25cm。,6. 结核性胸膜炎,湿性结核性胸膜炎：渗出性病变浆液纤维素性炎胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。 干性结核性胸膜炎：病变以增生为主。胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化、增厚、粘连。,原发性和继发性肺结核比较,原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 对TB的反应 先无，病程中发生

13、 有 病理特征 原发综合征 病变多样，新旧并 存，较局限 起始病灶 上叶下部，下叶上部 肺尖部 近胸膜处 主要播散途径 淋巴道或血道 支气管 病程 短、大多自愈 长、波动，须治疗,1.全身粟粒性结核病 来源：1）肺结核病灶肺静脉左心大动 脉全身； 2）一次或反复多次，大量侵入急 性； 少量、多次、长时间侵入慢性；,血源性结核病,临床：凶险，严重中毒症状：高热、衰竭 、烦躁不安等 肉眼：各脏器密布大小一致、分布均匀、 灰白带黄色、圆形、界限清楚的小的结节 镜下：主要为增生性病变，也可为渗出、坏死为主的病变,全身粟粒性结核病 肉眼：各器官密布结核结节。 镜下：增生性结核结节（或 渗出、坏死性病变）

14、。,脾粟粒性结核：切面大量灰白色结节,2.肺粟粒性结核病,来源：1）肺门或纵隔淋巴结坏死附近大 静脉右心和肺动脉双肺； 2）全身粟粒性结核病一部分； 病理：与全身粟粒性结核病相似； 分为：急性和慢性；,肺粟粒性结核,肺切面密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节,粟粒样结节显露于肺膜表面,粟粒性肺结核：增生为主,可有坏死。,3. 肺外器官结核病 原发性肺结核血源播散肺外器 官结核病灶恶化进展肺外结核,肺外结核病,肠结核病 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病 淋巴结结核病,原发性：少见，常于小儿，饮用不洁牛奶感 染，肠原发综合征。 继发性：多见，常继发于空洞型肺结核， 痰液引起

15、。 部位：85%发生于回盲部。,肠结核病,1溃疡型 ：多见 结核杆菌肠壁淋巴组织结核结节坏死 溃疡 病理：带状，与肠轴垂直，边缘不齐，底部坏死，其下为肉芽组织。浆膜面见纤维素渗出和灰白结核结节。 转化：愈合疤痕形成和收缩肠腔狭窄 临床：腹痛、腹泻、营养障碍和中毒症状。,肠结核：肠壁内有结核结节,结核性肠溃疡,2增生型 ：较少见 特征：肠壁大量结核性肉芽组织纤维组织 肉眼：肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或息肉 镜下：结核性肉芽组织、纤维组织 临床：慢性不完全性肠梗阻，右下腹包块,肠增生型结核肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。,结核性腹膜炎,湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内

16、大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。 干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出 机化 腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。 临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力。,小儿多见，血道播散。 肉眼：脑底最明显；蛛网膜下腔内灰黄色浑浊,胶冻样渗出物，也可见结核结节 镜下：渗出物，坏死。 病变严重者：累及脑皮质脑膜脑炎； 病程较长闭塞性血管内膜炎多发性脑软化；蛛网膜粘连脑积水。,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎：脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节。,临床：2040岁；男性多于女性；单侧多见； 肉眼：始于肾皮、髓质交界处，肾乳头处； 局灶病变扩大、坏死空洞肾空壳。 病变

17、发展：含菌尿液下行感染输尿管和膀胱 输尿管狭窄肾盂积水或积脓。 膀胱三角区累及整个膀胱对侧肾盂积水。逆行感染对侧肾。,肾结核病,肾结核：病灶扩大、空洞形成。,肾结核及输尿管结核：多数坏死灶及空洞；输尿管管壁增厚，粘膜结节及溃疡。,1. 骨结核：脊柱、指骨、长骨骨骺。 干酪样坏死型：骨旁形成“冷脓肿” 窦道 增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失。 脊椎结核：骨结核中最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体 脊柱后凸畸形（驼背）。,骨与关节结核病,脊椎结核,2. 关节结核： 多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核 纤维素渗出 摩擦碰撞 灰白圆形小体 “关节鼠”(joint mice)，晚期可造成关节强直。,多见儿童和青年 好发部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结。 来源： 肺门淋巴结结核扩散 口腔、咽喉感染灶 病理：肉眼：肿大，成群受累，形成包块。 镜下：结核结节和坏死。 转化：窦道。,淋巴结结核病,肺门淋巴结高度肿大,淋巴结结核,再见！,