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1、病人安全事件提醒： 拔管後發生之上呼吸道阻塞,個案描述 (1),一位65歲男性病人因社區性肺炎住院，不久因出現缺氧以及低血壓，研判已出現呼吸衰竭，醫師遂予以氣管內插管。 進行插管時發現氣管內管插入不易，經嘗試多次後方成功置入。 住院接受治療後病況順利改善，於第三天醫師決定拔除氣管內管。,個案描述 (2),不料拔管後不久發現病人出現呼吸急促情形，心跳速率增加至134次/分，隨後即出現發紺情形。 醫師決定重新插入氣管內管，但經多次嘗試仍未能成功，於插管過程中病人出現心肺停止現象。 經心肺復甦術急救後，雖能回復自發性心跳和循環，且已成功插管，意識仍未恢復。,問題分析,拔管後所引起的氣道阻塞，是臨床上
2、病人在拔除氣管內管以後發生呼吸窘迫最主要的原因之一。 它通常是因為喉頭水腫(laryngeal edema)所導致，但也有可能由其他各種原因引起上呼吸道阻塞。 文獻中此類併發症在加護病房病人的發生率約為2%至16%。,問題分析,若醫療機構及醫療人員對於此類病人缺乏有效的處置，往往引起呼吸窘迫，甚至發生窒息，而引起心肺停止和急救。 此類併發症的發生有時相當難以預測，發生後又有可能會因為插管困難而導致嚴重的不良反應與傷害。 醫療機構與醫療人員均應重視此類事件的發生，並應有正確的知識與處理技巧。,討論與建議： 拔管後發生上呼吸道阻塞常見原因,插管病人因發生喉頭水腫，導致拔管後立即出現上呼吸道阻塞。
3、拔管後病人無法有效清除呼吸道分泌物導致阻塞。 拔管後因為進食不當或嘔吐而導致誤嗆入呼吸道而窒息。,Post-extubation stridor,拔管後出現stridors,(Jaber S et al. Intensive Care Med 2003),討論與建議： 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因,在病人拔管前，醫療人員未能偵測或有效地治療上呼吸道阻塞，導致拔管後出現嚴重呼吸衰竭。 臨床人員對於拔管後發生上呼吸道阻塞的認知程度 拔管後上呼吸道阻塞之預測或偵測方法 拔管前針對上呼吸道阻塞之臨床治療指引或標準操作流程,討論與建議： 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因,病人拔管後，醫療人員無法
4、有效預防呼吸道阻塞之發生。 藥物 氣道器具 非侵入性正壓呼吸器 病人姿勢 氣道分泌物清除 預防嘔吐、吸入以及窒息,討論與建議： 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因,醫療人員因為對於呼吸道的處置不熟悉，未能及時偵測上呼吸道阻塞之發生。 理學檢查：stridors 加強巡察 檢驗、檢查 呼吸治療人員協助,討論與建議： 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因,醫療人員對上呼吸道阻塞之臨床處置不熟悉，導致治療無效。 上呼吸道阻塞處置標準作業流程 非侵入性正壓呼吸器之使用時機 藥物治療 重新建立人工氣道之決定 重新插管決定時機,討論與建議： 拔管後發生呼吸衰竭而急救之可能原因,呼吸衰竭發生時醫療人員無法再度
5、成功建立氣管內管之有效氣道。 困難插管病人之辨認 困難插管處理訓練 院內支援插管機制 選擇性氣管切開術之臨床決定,討論與建議：,建議所有即將接受拔管的病人均進行上呼吸道阻塞的風險評估： 一般評估的方法包括：意識狀態評估、心肺功能評估、咳嗽功能評估、以及氣管內管之氣囊漏氣測試法(cuff-leak test)。 當出現上述狀況中一種以上嚴重異常時，即可認為病人具有拔管後發生上呼吸道阻塞的高風險。,氣囊漏氣測試法(cuff-leak test),將氣管內管氣囊內的空氣抽出，再測量病人接受呼吸器供應定量的吸氣量時，經由氣囊位置漏出至口咽部的空氣量。 一般若給予10 ml/kg的潮氣容積，則漏氣量在1
6、40 ml以下時，病人出現喉頭水腫的機會比較高。,拔管前之處置,若懷疑喉頭水腫，可投予預防性的藥物，如給予短期的全身性類固醇一至三天，以降低喉頭水腫的嚴重度，再重複進行氣囊漏氣測試。 若病人痰多，意識不清但有恢復潛力時，應考慮等待至意識改善後再進行拔管動作，並避免投予對意識有明顯不良影響的藥物。,拔管前之處置,若病人呼吸道分泌物的量過多時，應先以藥物或非藥物的方式加以處置，待分泌物的量減少後，再考慮拔管。 若臨床評估各種治療皆無法有效降低呼吸道阻塞的風險，應考慮建立永久性人工氣道，亦即氣管切開手術。,高風險病人仍然進行氣管內管拔管後，應給予必要之處置,持續給予必要之藥物治療直至局部水腫情形改善
7、。 必要時建立非侵入性氣道，如經鼻氣道(nasal airway)或經口氣道(oral airway)等，或甚至非侵襲性正壓呼吸(noninvasive positive pressure ventilation)等。 病人若仍有持續性呼吸道阻塞情形，考慮選擇性重新插入氣管內管。準備插管前應同時照會氣道處理專家(如麻醉科或耳鼻喉科醫師)，以防插管困難時缺乏救援人力。,醫院經驗,醫院經驗,(Ding LW et al. Eur Respir J 2006),低風險病人拔管,低風險病人拔管後，若逐漸出現意識障礙或呼吸窘迫時，需考慮發生上呼吸道阻塞之可能性，必要時選擇性插管以維護呼吸道通暢。,拔管前,拔管後,上呼吸道阻塞,不拔管,拔管,重新建立人工氣道,阻塞解除,評估阻塞可能,預防及處置阻塞,偵測及避免阻塞,有效處置阻塞,