肝硬化患者的护理.ppt

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1、1,第七节 肝硬化患者的护理 （cirrhosis of liver）,正常肝脏,肝硬化肝脏,2,复习相关知识,肝脏的主要功能： 物质代谢：合成 激素灭活：灭活 分泌胆汁： 并将非结合性胆红素转化为结合性胆红素，随胆汁排入肠道。 解毒作用：将 转化为尿素，后者通过肾脏排出。 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原等.,雌激素、醛固酮、抗利尿激素。,促进脂肪的消化吸收，,血氨,3,【掌握】 1肝硬化失代偿期的临床表现、并发症； 2肝硬化失代偿期的护理评估、护理措施及依据； 3肝硬化的健康指导。 【理解】 1肝硬化的病因及发病机制； 2肝硬化的治

2、疗要点。 【了解】 1肝硬化的实验室检查； 2肝硬化的诊断要点和预后,教学目标,4,一、概 念,肝硬化（cirrhosis of liver） 是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 以肝脏纤维组织弥漫性增生、再生结节和假小叶形成为病理特征。 病变逐渐进展，晚期表现为肝功能减退、门脉高压，并出现多种并发症，死亡率高。,5,陈逸飞，闻名海内外的华人画家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。,6,傅彪，著名演员。2005年死于原发性肝癌。,7,肝硬化, 人群平均发病率为17.1/10万 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 - 占内科总住院人数的4.3% -14.2%(中国) - 高发年

3、龄 35-48岁 - 男女比例约为3.6 - 81,8,二、病因,最常见,9,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重叠感染,10,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,11,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,12,病因,血吸虫性肝纤维化 我国长江流域多见,工业毒物或药物 营养障碍 免疫紊乱,13,14,病因,代谢紊乱 血色病（铁质沉着） 肝豆状核变性

4、（铜沉积） KF环 原因不明,15,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压 肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节 纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,16,病理特点, 广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生 结缔组织增生及纤维化 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 肝逐渐变形、变硬,17,临床表现,代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 失代偿期: 症状显著,肝功能减退 门静脉高压,18,临床表现代偿期,症状,乏力 消化道症状（纳差、恶心、腹胀、腹泻）,体征,肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,19,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 1.全身

5、表现,消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯、面色晦暗无 光泽（肝病面容）。,20,临床表现-肝功失代偿期,2.消化道症状 1）胃肠道反应： 食欲减退、恶心、呕吐、 腹胀、腹泻。 2） 黄疸，可有皮肤瘙痒。,21,临床表现-肝功失代偿期,3、 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,22,临床表现-肝功失代偿期,4.内分泌紊乱,23,临床表现-肝功失代偿期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,24,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 1.脾大、脾功能亢进：RBC WBC PC,25,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,2

6、.门-体侧支循环的建立与开放,26,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 3.腹水：是最突出的表现 1）门脉压力高，腹腔脏器毛细血管静水压的升高，促进液体漏入腹腔。 2）白蛋白生成减少，使血浆胶体渗透压下降。 3）醛固酮和抗利尿激素的升高。 4）肝淋巴液生成过多，超过引流能力而渗入腹腔。 5）有效循环血量不足，GFR下降，尿量减少。,27,腹 水,28,29,临床表现并发症,1.上消化道出血：最常见的并发症,表现：突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂,30,临床表现并发症,2.肝性脑病：为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 表现：性格行为失常、昏睡甚至

7、昏迷。 3.感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、 腹痛、腹胀、腹水持续不减）等,原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。,31,临床表现并发症,4.肝肾综合征（功能性肾衰竭）： 表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。 5.原发性肝癌 表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。 6.电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：与 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关 呼吸性和代谢性碱中毒,32,临床表现并发症,7、

8、肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。 原因：由于肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。 表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。 治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。 8、门静脉血栓：剧烈腹痛、腹胀、便血、休克，脾迅速肿大，腹水增加迅速。,33,实验室和其他检查,34,实验室和其他检查,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位

9、、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态,35,Xray虫蚀样改变,36,内镜检查,37,CT检查,38,腹腔镜检查,39,40,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感,依 据,41,治疗要点原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,42,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,

10、安体舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大剂量,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,400mg/d,43,治疗要点腹水治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白 40g/次,44,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并发症： 发热、感染、电解质紊乱,45,护理诊断,主要护理诊断 1、营养失调：低于机

11、体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关,46,护理诊断,其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关 3、有感染的危险 ：与机体抵抗力低下有关 4、活动无耐力 ：与肝功能减退有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关,47,护理措施,休息和体位: 减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复,代偿期可参加轻体力工作,减少活动量,失代偿期多卧床休息，尽量取 平卧位以增加肝、肾血流量,大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困

12、难,48,护理措施,饮食,原则,高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整,蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主,维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc,限制水钠：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在1000ml/d,避免损伤曲张的静脉 ：避免进食刺激性强、 粗纤维多和较硬的食物,49,护理措施,1、体位：取半卧位 2、避免腹内压突然剧增 3、控制钠和水的摄入量 4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重 5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生 6、腹腔穿刺放腹水者： 术前说明注意事项，测量腹围、体重和 生命体征，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应

13、 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带。记录腹水的颜色、量等，及时送检。,腹水护理,50,护理措施,心理支持 精神上给予病人安慰和支持,51,食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合 1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。 2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。 3、安慰病人及家属以消除恐惧心理，及时清除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。 4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。 5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。 6、密切观察血压、脉搏、面色等

14、变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。 7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。,52,护理措施,健康指导 1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力 2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划 3、用药指导： 4、心理指导： 5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的 主要诱发因素及其基本表现，发现时， 及时就医，定时复诊和检查肝功能。,53,预 后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,胆汁性,2. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,1.,54,教学小结 （强调重点难点）,肝硬化是一种由不同病因引起的

15、慢性、进行性、弥漫性肝病。在我们国家最常见的病因是（ ），典型的病理改变是 （ ）。 肝硬化突出的表现是肝功能减退和门脉高压。肝功能减退的一系列表现，其中要重点掌握黄疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。门脉高压的表现有三个方面，其中最突出的是（ ），侧枝循环的建立和开放包括（ ）,假小叶形成,病毒性肝炎,腹水,食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张,55,教学小结 （强调重点难点）,肝硬化的并发症主要包括上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、感染、电解质和酸碱平衡紊乱。其中，最常见的是（ ），最严重的是（ ）。 重点：红字部分。 难点：1、黄疸和腹水形成的机制 2、相关病例分析,上消化道出血,肝性脑病,56,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体格检查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，移动性浊音（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝五项指标：大三阳。 1、请提出初步诊断。 2、分析病人出现黄疸、蜘蛛痣、腹水的原因。 3、请提出主要的护理问题，制定主要的护理措施,病例分析,57,课后作业,思考肝硬化腹水的形成机制。 预习原发性肝癌。,58,Thanks,