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1、肝 Liver,一、位置毗邻 （一）位置 （二）体表投影 （三）毗邻： 上面：与膈、肋隔窦、肺底关系密切 下面: 胆囊 食管腹段 胃前壁 十二指肠上曲 结肠右曲 右肾和右肾上腺,二、外形,前面观,下面观,镰状韧带,冠状韧带,左三角韧带,肝圆韧带,右三角韧带,左三角韧带,（一）一般形态： 两面四缘 上面（膈面）：肝裸区 下面（脏面）：H形沟 肝圆韧带裂静脉韧带裂 胆囊窝腔静脉沟 肝门 ,肝裸区,二、外形,（二）肝外形的常见变异 1、与体型相关 2、肝副裂（咳纹肝） 3、“H”形沟变异：肝门右切迹，管型腔V管 4、肝前缘切迹变异 5、肝各叶变异：肝左叶：濑尾肝 左叶萎缩 尾状叶：腔V后突（叶），弓
2、状切迹,（一）第一肝门 肝蒂 肝下横沟称第一肝门 ，亦称肝门。有肝左、右管，肝固有A左、右支，肝门V左、右支，淋巴管及神经出入。上述结构总称肝蒂，位于肝十二指肠韧带内。,三.肝门和肝蒂,肝蒂的主要结构: 肝左、右管 肝固有动脉左、右支 肝门静脉左、右支,三.肝门和肝蒂,肝蒂的主要结构排列: （1）肝门处： 前：肝左、右管 中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支 （2）肝十二指肠韧带内： 右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：肝门静脉,肝蒂结构手术常选部位,肝门分级,第一级肝门： 左右半肝肝门 第二级肝门： 叶肝门 第三级肝门： 段肝门,第二肝门,第二肝门,（二）第二肝门：在腔V沟的
3、上部，肝左、中间、右V出肝处称之。 1、体表标志：肝镰状韧带。 2、汇出V：除上述三大肝V外，有时尚有左、右后上缘V或左叶间V汇出，手术中应注意辩认。,第三肝门,第二肝门,（三）第三肝门：在腔V沟下部，肝背（小）静脉出肝处。肝背V主要包括肝右后V（右侧组）和尾状叶V（左侧组）。,第三肝门,第三肝门,四、分叶分段,（一）分叶分段依据肝内管道系统 1、Glisson系统：由第一肝门的肝门V、肝固有A和肝管及其包裹结构血管周围纤维囊（Glisson囊）构成，分布于肝段段内。,2、肝V系统：由出第二、三肝门的各类肝V构成，走行于肝段间。,（二）Couinaud肝段,左、右半肝 五叶 段,Couinau
4、d肝段 5叶8段 （1954年）,肝,左半肝,右半肝,尾状叶（ 段）,右前叶,左内叶（ 段）,右后叶上段（ 段）,右后叶,左外叶上段（ 段）,左外叶下段（ 段）,右前叶上段（ 段）,右前叶下段（ 段）,左外叶,右后叶下段（ 段）,Couinaud肝段 5叶9段 （ 1989年）,肝,左半肝,右半肝,尾状叶（ 段）,右前叶,左内叶（ 段）,右后叶上段（ 段）,右后叶,左外叶上段（ 段）,左外叶下段（ 段）,右前叶上段（ 段）,右前叶下段（ 段）,左外叶,右后叶下段（ 段）,段： 尾状叶右侧、下腔静脉右前方和右侧附近肝组织,肝脏的铸型标本中，存在许多缺少Glisson 系统而多有肝静脉系统分布的部
5、位，通常将这些部位称为肝裂，肝裂的标志为肝静脉系统和肝门静脉左支矢状部，大部分肝裂与下腔静脉左前壁相交。,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,正中裂 （中裂/主裂/叶裂/cantlie线） 分左、右半肝,左内叶和右前叶 表面标志 内部结构 肝中静脉,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,背裂 划分尾状叶与左内叶和右前叶 上起第2肝门的下缘 下至第1肝门的上缘,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,左叶间裂 （副裂/左裂/左段裂/脐裂） 分左内叶、左外叶 表面标志 内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,右叶间裂 （背侧段裂/右段裂/右裂） 分右前叶、右后叶 表面标志 内部结
6、构 肝右静脉,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,左段间裂 分左外叶上段、下段 表面标志 内部结构肝左静脉的段间支,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,右段间裂 右前叶 上段、下段 右后叶 上段、下段 表面标志 内部结构门静脉的右支,（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂,以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁引流所构成的独立的功能单位 肝段切除 联合肝段切除 次全/亚肝段切除,（四）肝段,review,（五）肝切除术,1、规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。 2、非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。,五、肝内管道,入肝管
7、道 门静脉 出入分类 肝固有动脉 肝静脉 出肝管道 肝管 肝固有动脉 Glisson系统 肝管 系统分类 门静脉 三大肝静脉 肝静脉系统 肝右后静脉 尾状叶静脉,五、肝内管道,（一）肝门V： 1.是肝功能性血管，占肝供血的70-80%，管径粗，恒定，是肝内结构的基础。分为左、右支。 2.左支恒定，一般分四部分，依左半肝分叶、分段发出分支。,3.右支依右半肝分叶、分段发出分支 4.尾状叶接受肝门V左、右支分支双重分布，以肝门V左支为主。,五、肝内管道,（二）肝固有A 1.是肝的营养性血管。肝固A左、右支亦分别称肝左、右A，两者在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。 2.尾状叶A以起于肝左A优
8、多（69%），亦可起于肝右A。,3.肝A变异很多. 肝中A； 迷走肝A（替代肝A，副肝A），左肝迷走肝A多起自胃左A，右肝迷走A多起自肠系膜上A。,五、肝内管道,（三）肝管： 1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支肝总管。 2.尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。,3.迷走肝管：以左三角韧带、胆囊管内多见，术中要重视。,五、肝内管道,（四）肝V： 1、肝V包括肝左、中间、右V，肝右后V和尾状叶V，分别由第二、三肝门出肝。,2、肝V特点： （1）无V瓣，壁薄，管壁被肝窦质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气栓塞； （2）变异多。肝V变异是肝非规则性切除的解剖学基础。
9、,肝静脉和门静脉在断面上的识别,1.肝静脉近膈面口径越大，呈椭圆形； 门静脉越近脏面肝门处口径越大，呈长管状 2.肝静脉位于肝叶和肝段间行走，门静脉分支位于肝叶和肝段内 3.肝静脉及其属支和门静脉及其分支在肝内呈双手十指交叉走行,六、淋巴引流,（一）浅组：位于浆膜下，膈面分左、右、后三组。脏面多走向肝门淋巴结。 （二）深组：在肝内形成升、降两干，升干随肝V出第二肝门，降干伴肝门V出第一肝门。 浅、深两组除引流至肝周淋巴外，还与胸腔纵隔淋巴结密切相关，肝炎症或肿瘤易波及纵隔。 七、神经 1、副交感N：兴奋性N 2、交感N：抑制性N 3、内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病的右肩部放射
10、性疼痛有关）。,肝外胆道,解剖学组成：胆囊、肝左、右管、肝总管、胆总管 临床外科组成：胆囊、肝总管、胆总管,胆囊,一、位置毗邻 （一）位置： 胆囊窝内常有肝与胆囊间异常血管、肝管。 （二）毗邻： 上：肝 下：近幽门，十二指肠上曲，结肠右曲,胆囊,二、分部及各部结构特点 （一）胆囊底：体表投影 Murphy征 （二）胆囊体： （三）胆囊颈：哈德门囊（Hartmann pouch）：是胆结石嵌顿、胆囊炎粘连好发部份。 （四）胆囊管：海斯特（Heister）瓣，胆囊管形态和汇入变异很常见。,三、胆囊三角(Calot三角)： 围成：由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域， 内容：是寻找胆囊动脉的标志
11、。,胆囊,四、血管 （一）动脉：肝右A-胆囊A浅支、深支 胆囊A在数量、来源、行径上多见变异，但入胆囊点较恒定 （二）静脉：胆囊V也有较多变异 五：淋巴：略,胆囊,胆囊,六：神经 （一）外源性N 1、副交感N：兴奋性N 2、交感N：抑制性N 3、内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病的右肩部放射性疼痛有关）。 （二）内源性N,肝管、肝总管、胆总管,一、肝左、右管：在肝门内 二、肝总管：与肝、胆囊A关系密切 三、胆总管 （一）上段：胆总管常用手术部份 （二）后段： （三）胰腺段：与胰头、颈毗邻、常受胰疾患侵害 （四）十二指肠壁内段：肝胰壶腹， oddis 肌,肝门V,（一）组成：胰颈后
12、方由肠系膜上V和脾V组成，有时有肠系膜下V参与。 （二）毗邻： （1）肝门处： 前：肝左、右管 中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支 （2）肝十二指肠韧带内： 右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：网膜孔 下腔静脉,（三）门V功能及特点,1、门V是肝的功能性血管，其血量占入肝血量的70%。 2、两端都是毛细血管网。 3、门V内血液有分流现象。 4、门V系缺乏V瓣，血液易逆流。,肝门静脉,肠系膜上V 外科干 脾 V 肠系膜下 V 胃左 V 胃右 V 胆囊V 附脐V,肝门静脉收集腹腔不成对脏器(除肝脏外)的静脉血。,（四）肝门静脉属支：,(五)肝门V系与上下腔V的交通途径,1、食管胃
13、底V丛 2、直肠V丛 3、脐周V网 4、Retzius V丛 肝门V众多终末属支在腹膜后间隙与腔V系的腰V、肋间后V、隔下V、睾丸或卵巢V等吻合形成Retzius V丛.。,1.门静脉胃左静脉食管胃底静脉丛 食管静脉奇静脉上腔静脉 肝门静脉血回流受阻，逆行经食管静脉丛等回心，静脉丛血流增多、曲张，一旦静脉丛破裂，可出现大出血。,2）肝门V脾V肠系膜下V直肠上V直肠静脉丛直肠下V、肛V髂内V髂总V下腔V,肝门静脉血回流受阻，逆行经直肠静脉丛等回心，静脉丛曲张，静脉丛破裂，可出现便血。,临床表现：腹壁 “海蛇头” 样外观,3）肝门V附脐V脐周静脉网,（六）肝门V高压症常见手术方式： 1、分流术：网膜孔处门-腔V分流术，肠腔分流术，脾-肾V分流术，经颈V肝内门腔V内支架分流术（TIPSS） 2、断流术：结扎胃左V、胃后V、胃短V 3.减流术：脾切除术,