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1、第三节 肠内肠外营养,课时目标,1、掌握肠内肠外营养等概念、常见并发症、营养护理 2、熟悉肠内、肠外营养的适应症 3、了解肠内、肠外营养制剂,一、肠内营养 (Enteral Nutrition, EN),概念： 对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,营养支持途径,肠内营养的优点 Advantages of EN Route,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点 Adva
2、ntages of EN Route,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,肠内营养 （Enteral Nutrition, EN）,临床医师的共识： 原则： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works, use it !,肠内营养制剂,1、非要素制剂 （1）混合奶 （2）匀浆制剂 （3）以整蛋白或蛋白质水解物 为氨源的非要素制剂 2、要素制剂 （1）以水解蛋白为氨源的要素制剂 （2）以氨基酸为氨源的要素制剂,肠内营养制剂分类,3、组件制剂： 蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件、维生素组件、矿物质组件等。 4、特殊治疗制剂
3、婴儿制剂、肝功能衰竭制剂、肾功能衰竭制剂、肺疾病制剂、先天性氨基酸代谢缺陷制剂等。,消化道功能完好 完整蛋白质 复杂碳水化合物 高脂肪 消化功能受损（胰腺炎） 吸收功能障碍（短肠、IBD） 要素饮食 特殊疾病 特殊疾病型 喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,要素膳的特点 Feature of Element Diet,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不全 消化液分泌不足,整蛋白制剂的特点 Feature of Non-element
4、Diet,整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能,肠内营养的途径与输注方式,肠内营养途径与输注方式 1、途径 2、输注方式 （1）一次性输注 （2）间歇重力输注 （3）连续滴注,建立肠内营养途径的常用方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,管饲营养的输注方式,肠内营养的适应证,肠内营养的适应证,（1）经口摄食障碍 口腔或咽喉炎症、食管化学性灼伤、上消化道术后等经口进食困难者；经口摄食不足者者； 丧失吞咽功能者。 （2）胃肠道疾病： 如短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、顽固性腹泻
5、、急性胰腺炎、结肠手术术前准备等。,凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：,3、胃肠道外疾病,（1）围手术期 （2）肿瘤放疗、化疗 （3）烧伤、创伤 （4）肝功能衰竭 （5）肾功能衰竭 （6）心血管疾病 （7）先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性 消化道出血 严重肠道感染、 腹泻及休克 吸收不良者慎用,肠内营养的并发症,1、 胃肠道并发症 （最多见） 表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、 便秘和腹泻（最常见）等 2、代谢性并发症 表现：脱水、高血糖症等,肠内营养的并发症,3、感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移
6、位、体位不当、 咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱,肠内营养的并发症,4、置管并发症 （1）经鼻置管：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。 （2）胃造瘘：腹腔内感染 （3）空肠造瘘：瘘口周围渗液、肠梗阻等,（五）护理,1、严格记录 2、喂养前应确定管端位置 3、胃内喂养时，床头抬高 4、胃内喂养时，应循序渐进 5、每24小时更换输液管和输液袋 6、温水冲洗 7、前5日记录 8、收集尿标本分析,肠外营养 （Parenteral Nutrition,PN）,肠外营养 （Parenteral Nutrition,PN）,肠外营养：
7、是对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。,肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）,部分肠外营养 经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养,完全肠外营养 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供,全营养混合液的配制(all-in-one),肠外营养制剂,制备基本要求 （1）液体量计算 （2）制剂应无菌、无毒、无热源 （3）制剂PH值和渗透压应适宜 （4）应具有良好的相容性和稳定性 （5）包装材料应无菌无热源,肠外营养制剂的组成成分,葡萄糖溶液 PN时主要的非蛋白质能源，一般每日提供200250g，供应总量不宜超过300g，约占总能量的6
8、070,肠外营养制剂的组成成分,脂肪乳剂 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT（长链脂肪乳剂）,MCT/LCT（中长链混合脂肪乳剂） 和含脂肪的全营养混合液（TNA），供给量约占总能量的3050 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理,脂肪乳剂,组成： 植物油 磷脂 甘油 水 (大豆油/红花油) (乳化剂) (等渗剂) 高压匀化器乳化 脂肪乳剂 理化特性： PH、渗透压、颗粒、 不从尿或粪中排出。,肠外营养制剂的组成成分,氨基酸溶液 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗,肠外营养制剂的组成成分,维生素、水、电
9、解质、微量元素 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质 Na, K, Cl, Ca, Mg, P 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等,配方原则,（1）确定当天拟补充的总能量、总氮量、总液体量 （2）据总能量、总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量 （3）据总总氮需要量选用合适的氨基酸溶液 （4）加入适量电解质溶液及复合维生素,肠外营养适应证,消化系统疾病 （1）消化道瘘 （2）炎性肠道疾病 （3）短肠综合症 （4）记性重症性胰腺炎 （5）胃肠道梗阻 （6）其他,肠外营养适应证,2、大面积烧伤 3、严重感染与败血症 4、
10、围手术期 5、急性肾衰竭 6、妊娠剧吐与神经性厌食 7、其他,输注方式与途径,输注方式 全营养混合液（TNA 及AIO） 单瓶输注 输注途径 周围静脉 小于2W部分 营养支持 中心静脉 长期全量营 养支持,肠外营养的输入途径：周围或中心静脉,并发症及处理,与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎,并发症及处理,感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 导管性败血症,导管性败血症预防措施 严格无菌技术 在超净工作台培志营养液 采用全封闭式输液系统 定期消毒穿刺点皮肤病更换辅料等。,并发症及处理,代谢并发症 （1）液体超负
11、荷 （2）代谢紊乱：非酮性高渗性高血糖性昏迷、 高血糖反应、低血糖反应 （3）肝脏损害 （4）酸碱平衡失调 （5）电解质紊乱 （6）代谢性骨病,并发症及处理,我们需要妥善防治并 发症，并找到平衡点,营养支持病人的护理,肠外营养护理,心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义； 告知PN费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。,肠外营养护理,1、静脉选择要点 （1）手背静脉 （2）管径较粗静脉 （3）静脉分叉处穿刺 （4）不宜选择紧靠动脉的静脉 （5）插管不要跨关节 （6）尽量避免选用下肢静脉,肠外营养护理,2、导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱,肠外营养护理,3、每天测生命征，记录24小时液体出入量 4、血生化检测 5、肝肾功能 6、血气分析 7、氮平衡 8、营养评价,谢谢,