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1、肠外营养的临床应用,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院外科 于 健 春,Outlines,营养不良 肠外营养支持,营 养 不 良 Malnutrition,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良: Elderly 50% Respiratory disease 45% Inflammatory bowel disease 80% Malignant tumors 85%,国家 病人类型 发生率（） 英国 普外科 2440 美国 普内科 44 荷兰 肿瘤科 40 荷兰 普外科 50 丹麦 腹部外科 28,数据来源: H
2、ill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,营养不良主要原因,食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成,分解代谢和能量摄入不足时：,1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。 3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 -
3、人体测量指标下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。 2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。 3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hil
4、l GL. JPEN 1992）,营养不良后果,感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,临床营养概念的发展,1970 1974 人工胃肠(Artificial gut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 静脉高营养 胃肠外营养 1985 肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：ESPEN提出。,肠 外 营 养 Parenteral Nutrition
5、,肠外营养支持,概念、发展史 临床应用：适应症、方法 注意事项：并发症、禁忌症、监测 四. 新型肠外营养制剂,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,肠外营养基质的发展史,1831 Thomas Latta 静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖 1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用 1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂： Glamin
6、e Dipeptiven (力肽),目前输液制剂,基础输液制剂 复方电解质输液制剂 代血浆制剂,1. 基础输液制剂,5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 50% 葡萄糖 0.9% 氯化钠液 林格液,2. 复方电解质输液制剂,5% 葡萄糖氯化钠液 复方电解质葡萄糖液 复方乳酸钠葡萄糖液 复方乳酸钠山梨醇液,3. 代血浆制剂,6% 右旋糖酐 10 %右旋糖酐 6% 羟乙基淀粉 10% 羟乙基淀粉,血 制 品,新鲜全血 红细胞 血小板 冻干血浆 白蛋白 丙种球蛋白,肠外营养发展的里程碑（1）,1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 长链脂肪乳剂(LCT) : Intralipid (10%
7、, 20%, 30%) 中-长链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lipofundin, 力能MCT 结构脂肪乳剂: Structolipid： 鱼油: Omegaven (1997) 混合脂肪乳剂: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides,肠外营养发展的里程碑（2）,1967 美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管 外周静脉 中心静脉 经外周静脉至中心静脉(PICC),肠外营养发展的里程碑（3）,1972 法国Solassol和Joyeux 全合一肠外营养袋(All In One)： 全合一优于多瓶串输。 硅胶 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯
8、醋酸酯(EVA) 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、节省。 肠外营养液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常温下保存24个月。,肠外营养的临床效果,1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home. 1978 年北京协和医院外科: 全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。,上海中山医院外科: Long-term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birth to her gaughter in 1992.,肠外营养适
9、应症 证据医学 I 级资料表明：,营养不良病人: 肠外营养明显降低并发症及死亡率； 非营养不良病人: 肠外营养增加并发症，或无显效。 - 应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。,营养物质的需要与分类,1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础； 3. 各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value
10、 roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率： 5 mg/kg/h,mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requ
11、irements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,能 量 需 求,病人能量消耗和代谢能力
12、决定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d 过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。 目标：保存功能、减少消耗。 - 早期营养支持、控制入量； - 高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； - 恢复期或合成期增加营养摄入量。,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,外科手术病人的能量与蛋白质需求,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N 正常-中度 （低度应激） 营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1 中度应激 25
13、-30 1.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1,成人每天一般基质的供应量：,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg 热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7 氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,肠外营养支持的并发症,1. 机械性并发症。 2. 感染性并发症。 3. 代谢性并发症。 4. 其它并发症。,机械性并发症,中心静脉置管并发症（气栓
14、、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常等） 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等) 静脉炎：插管机械损伤。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,( 1 ) 全身肝素化或凝血机制严重障碍者; ( 2 ) 严重肺气肿病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作过颈或胸部手术者。,导管败血症 营养液污染 肠源性败血症,感染性并发症：,氨基酸代谢异常 高血氨（肝功能不全） 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全） 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、 低血糖休克。 脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。,代谢
15、性并发症：,肝脏和胆道系统并发症 1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 代谢性骨病 无机盐类代谢障碍 微量元素缺乏 维生素缺乏 肠功能障碍,其它并发症,肠外营养支持的管理与监测,1. 中心静脉插管后监测； 2. 对导管有关的感染的监测； 微生物培养检查。 3. 输液系统的监护: 除尘滤器, 泵及各个连接点。 4. 体液平衡等监测: 水、电解质、氮平衡的监测。,肝脏并发症危险因素：,长期肠外营养 感染 肠动力缺乏 短肠综合征 早产儿,输注热卡过高 营养成分不当 营养成分不足,1. 控制肠外营养能量基质及氮量摄入： 葡萄糖 4-5g/d/kg ( 5 mg/kg/min) 脂
16、肪 1-1.5g/d/kg 氨基酸 1-1.5g/d/kg or 氮量 0.1-0.25g/d/kg 2. 提供平衡的能量来源：葡萄糖 + 脂肪乳 脂肪乳提供能量占30-50%,肝脏并发症预防性措施,血浆甘油三酯 脂肪乳剂 高甘油三酯血症 4-5 mmol/L 停用 (350-450 mg/dl) 甘油三酯增高 2-3.5 mmol/L 少量 (190-260 mg/dl) 慢输入率 LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT0.15g/kg/h Y. Carpentier Basics In Clinical Nutrition Edited for ESPEN Courses 2000,脂肪乳剂的临床应用监测,新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 氨基酸： 精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。,肠外营养向肠内营养过渡 - 需分四阶段逐步过渡：,1. 肠外营养与肠内营养结合； 2. 肠内营养； 3. 肠内营养与经口摄食结合； 4. 正常经口营养。,