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1、股骨髋臼撞击综合征,眉山市中医院骨伤康复部 王海亮,常见的髋关节疼痛的诊断,髋部扭挫伤 髋关节滑膜炎 股骨头坏死 弹响髋 臀上皮神经炎 梨状肌综合征 髋关节半脱位 髋关节发育不良,早在二十世纪初期，有些骨科医生就注意到，在某些儿童期骨科疾病，如股骨头头骺滑脱的患者中，股骨头和髋臼之间存在撞击现象，但只是将其作为此类疾病的后遗症之一进行过描述。1999年Myers和Ganz等医生报道，在一些髋臼周围截骨术后的患者中，因股骨头或头颈交界区与髋臼前缘的撞击而产生髋部疼痛，将其定义为股骨髋臼撞击症（FAI）。之后又报道在一些股骨颈骨折旋后位畸形愈合的病例中，屈髋时也发生髋臼前缘的撞击。,后来发现，一些
2、所谓“正常”的髋关节也存在FAI，原因是股骨头颈交界区或髋臼缘的骨性形态异常，在髋关节运动过程中产生异常应力接触。股骨头颈交界区骨性隆起，股骨头变得“不圆”，导致凸轮（cam）样撞击，而髋臼对股骨头的覆盖过大导致的是钳夹（pincer）样撞击，两者常常同时存在。,基本概念,1999年Ganz教授及其同事报道了髋臼截骨术后股骨髋臼撞击现象，之后学者们陆续就该现象进行过研究，2003年Ganz等正式提出FAI的概念，并对其进行了系统的定义和描述：股骨髋臼撞击综合征(FAI)指的是形态有改变的髋关节即股骨和(或)髋臼解剖学异常，在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞，这将导致髋臼盂唇和(
3、或)相邻的髋臼软骨的损害，从而引发髋关节疼痛症状，其症状主要表现为腹股沟区疼痛(在联合髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显)，和髋关节屈曲时内旋受限。,FAI的髋关节解剖基础,髋臼 髋臼前部低，后部隆起，下部有深而宽的缺口，有横韧带通过并封闭，形成半球形凹窝，周边有软骨组织形成的唇盂缘，加大了髋臼深度，使其面积超过球形的一半。髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，都可导致撞击地产生。 髋臼唇 为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，加深髋臼的深度，其跨越髋臼切迹的部分称为髋臼横韧带，形成一完整的环；髋臼唇的切面呈三角形，基底部附着于髋臼的边缘，尖部为游离缘。髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变
4、性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因。 股骨头 呈圆形，约占整个圆形的23，其上主要为关节软骨覆盖，边缘形成关节盂唇；软骨下为骨板壳，在顶稍后有一小窝，为股骨头韧带附着处；股骨颈稍向前倾，中部较细，外侧有大转子，内侧为小转子，是多组肌肉的附着处。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接是引起FAI的重要解剖因素,发病机制,FAI的发病机制目前还没有被充分研究所证实。股骨髋臼撞击可能源于股骨和髋臼的一种异常接触状态，这种异常状态缘于股骨近端和(或)髋臼的形态学异常所导致；当然FAI也可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常但是髋关节发生过度即超生理功能的活动范围的人身上并表现出临床症状。 宽展突出
5、的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接处会导致关节间隙的狭小，这就导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触，而这一接触将直接引起一系列改变包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤。 髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，也可导致撞击产生。髋臼后倾导致髋臼缘前外侧形成突起，髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击。髋臼后倾可由髋臼后壁缺损或者髋臼发育错位而形成的髋臼前壁覆盖过多造成，或两种原因同时存在，但导致撞击发生的往往是前者。Lavigne等研究表明，髋臼过深的人群较髋臼正常人群的股骨髋臼碰撞的发生率显著升高。 Ezoe等通过多例手术观察证实，去除前部覆盖过多的髋臼缘可解
6、除碰撞，使疼痛明显减轻。 一些研究表明FAI可以引起髋关节的进展性变性和早期骨性关节炎,临床分型,凸轮撞击(CAM TYPE) 钳夹撞击(PINCER TYPE) 凸轮钳夹撞击(MIXED TYPE),凸轮撞击 (CAM TYPE),通常存在于经常运动的男性，它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部 。,钳夹撞击(PINCER TYPE),通常存在于喜好活动的中年女性，它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋
7、臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现。,凸轮钳夹撞击(MIXED TYPE),研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这两种机制的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击 。,临床症状表现,中青年病人的典型临床表现为腹股沟部深痛，常常在体育运动时要求屈髋或持续行走，站立，驾驶时加重。 如交锁、打软腿等机械症状常为盂唇撕裂表现。 步态一般不受影响，但髋关节运动范围受限，特别是屈髋、内旋和内收。,体征,通常表现为髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限。撞击实验阳性率高达95。 前撞击试验：病人
8、平卧，患侧屈髋、膝90然后进一步屈曲、内收、内旋髋关节。联合深度屈髋、内收、内旋使股骨头颈连接部与髋臼缘接触。如引出疼痛或疼痛与病人主诉相同为阳性，表明损伤的髋臼缘疼痛感受器受刺激。 后撞击试验：一般出现在撞击后期，在髋臼缘有进展性的后下发骨赘。检查者将患肢悬在检查床边，肢体在中立位过度后伸。如果过伸过程中外旋产生疼痛，为阳性。,前撞击试验,病人平卧，患侧屈髋、膝90然后进一步屈曲、内收、内旋髋关节。联合深度屈髋、内收、内旋使股骨头颈连接部与髋臼缘接触。如引出疼痛或疼痛与病人主诉相同为阳性，表明损伤的髋臼缘疼痛感受器受刺激,后撞击试验,一般出现在撞击后期，在髋臼缘有进展性的后下发骨赘。检查者将
9、患肢悬在检查床边，肢体在中立位过度后伸。如果过伸过程中外旋产生疼痛，为阳性,Drehmann征,患者仰卧位，阳性表现为在髋关节屈曲过程中出现不可避免的被动外旋活动。,“4”字试验,比较股骨外髁离床面的距离。 注：特异性不强,影像学表现,标准的摄片方法,A：前后位 B：穿台侧位,正常X线表现,在前后位、侧位X线片上评价 髋臼前后缘之间距离（髋臼前壁在后壁的内侧）； 股骨头突出指数小于25%（股骨头未被髋臼覆盖部分的横径与股骨头横径的比）； 髋臼角（髋臼面上下缘与水平线的夹角）（4-10）； CE角(又叫中心边缘角：股骨中心到髋臼外上缘连线与经股骨中心的垂线形成的夹角)（25-39）。,股骨头突出
10、指数,髋臼角,CE角 (中心边缘角）,股骨头前上部或前部扁平或半径增加表明股骨头非球形改变。交叉侧位片可更好地显示股骨头颈结合部前方 。 FAI股骨侧X线片特征 短颈 股骨头球形度 股骨头弓状畸形 股骨颈偏移距减小 股骨头颈部凹陷小窝 FAI髋臼侧X线片特征: 盂唇骨化 髋臼后倾的交叉症阳性。 髋臼过深,钳形撞击的评估,1、广泛的髋臼过度覆盖 髋内陷：髋臼窝的轮廓连线接触到髂骨坐骨线或重叠在髂骨坐骨线的内侧。 髋臼突出：股骨头轮廓线重叠在髂骨坐骨线内侧。 CE角大于39度，提示髋臼过度覆盖。 髋臼指数及股骨头突出指数为0或负值。 2、局部髋臼过度覆盖 交叉征：髋臼前壁轮廓线与后壁轮廓线形成“8
11、”字形。 后壁征：髋臼后壁轮廓线超过前壁轮廓线。,交叉征,后壁征,凸轮撞击的评估,广泛的异常和局部的骨突产生 局部的骨突位于股骨头颈结合部的外侧或前上方。外侧的表现为”手枪柄”形。前上方的需在股骨近端穿台侧位片来评价。（指标：角，头颈偏移率） 广泛的异常为股骨后倾：原因为发育异常或股骨颈骨折畸形愈合；髋内翻。,手枪柄： 股骨头骨骺线的残迹超出股骨头圆形轮廓的外侧。,X线的间接征象,滑膜疝：股骨头头颈结合部受到髋臼边缘的撞击而产生的囊肿样改变。,X线的间接征象,撞击沟槽： 股骨头颈结合部线状的沟槽，沟槽远端骨皮质增厚。,髋臼盂唇钙化和髋臼旁小骨,3D CT表现,对患者进行3D CT扫描，扫描部位
12、自髋臼到小转子，以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线主要是根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部。3D CT可检查出股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低，股骨头颈联合处前上缘可见骨性突起 。,MRI表现,T1像 髋臼外侧软骨下高强度信号水肿 髋臼软骨下的高强度或中等强度信号的囊肿 髋臼盂唇轮廓的异常圆钝 股骨头颈结合部在骺线残迹外侧部位的发育性突起。,MRI表现,在质子密度FSR图像中的表现 （1）外侧高强度信号的软骨下骨髓水肿 （2）中等强度信号的盂唇退变 （3）盂唇撕裂表现（盂唇内线状或弥散的高强度信号） （4）盂唇组织的缺失 （5）髋臼软骨下囊肿 （6）软骨缺损、变薄或裂纹
13、（7）股骨头颈结合部发育性突起 （8）低强度的关节囊增厚,MRI表现,股骨头颈结合部的异常表现 （1）股骨头颈偏移减小 （2）领近或位于股骨头颈结合部骺线残迹外侧发育性突起 （3）在发育性突起的外侧产生骨赘，内部信号强度增强 （4）滑膜疝 （5）软骨凹陷或沟槽样改变 （6）晚期的股骨髋臼撞击可以出现软骨的裂纹或缺损、关节间隙变窄、股骨头水肿。,MRI表现,髋臼的特殊表现 （1）髋臼后倾 （2）髋臼边缘骨赘形成 （3）髋臼旁小骨形成，通常与股骨头颈结合部的突起并存 （4）髋臼外侧缘的软骨下硬化、水肿或囊肿形成 （5）髋臼内部的液体，纤维/滑膜或脂肪囊肿信号的形成,治疗,非手术治疗,主要包括修正髋
14、关节的运动方式即避免过度屈曲髋关节和减少运动量来减轻髋关节撞击；应用非类固醇类抗炎药减轻关节炎性刺激。非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状，并不能解除撞击因素，因此不能阻止关节退变的持续进展。,髋关节切开手术治疗,髋关节切开手术治疗可对所有FAI的异常髋关节结构进行直观的良好的处理。FAI的手术治疗方法是由Ganz等描述：患者侧卧位，采取Gibson入路即髋关节外侧切口进入髋关节并使之向前脱位。在关节囊外做一个Z型切口以充分地暴露髋关节。详细直观地检查髋关节各部分结构，接下来根据观察结果进行相应的外科处理，以解除引起FAI的因素：对于“凸轮撞击”，手术主要包括去除股骨头的任何非球形因素即“股骨头成型
15、术” 和去除宽展突出畸形的股骨颈即“股骨颈成型术”；对于“钳夹撞击”，手术主要包括切除髋臼边缘的骨赘，如有髋臼唇撕裂或者变性，可施行部分切除术，若髋臼唇从髋臼分离，可在清理髋臼后将脱离的髋臼唇原位缝合；若撞击由髋臼形态学异常(如髋臼后倾、髋臼内陷等)引起，可行环髋臼截骨术以尽量恢复髋臼的正常形态。手术的每一步切除后都要复位髋关节并反复检查在髋关节活动范围内不再存在撞击，如果仍有撞击存在，可再次切除多余的骨块。股骨头成型术中不断使用透明圆状模板试模来去除股骨头的非球形因素将修整后的髋臼唇原位缝合至髋臼缘上图11切除能导致髋臼后倾的覆盖过多的髋臼,髋关节镜检查治疗,髋关节镜检查治疗术主要包括对髋关
16、节中央和外周室间隔的检查治疗。中央室包括髋臼唇及髋臼中央部分的所有结构；外周室包括髋臼唇外侧但仍为关节囊内部的结构，如：股骨头、股骨颈、滑膜皱襞及关节囊本身。患者侧卧位或者仰卧位，手术通常应用前外侧和前侧入路，如果必要还可以增加一个后外侧入路。术中中央室可以发现包括髋臼唇前外侧撕裂和髋臼软骨前部变性等特征性病变，同时行必要的清创处理。即使长远期效应目前还不能被确定，但关节镜下仍然应该对某些髋臼唇撕裂进行修补。外周室可以发现股骨头一颈连接处的骨赘并切除之，术中还可在完全直视下修整髋臼唇的外侧部并切除其周边骨赘,展望,目前我院设备完全胜任股骨髋臼撞击综合征的诊断。 近10年来医学界才认识到本病，完善了病因病理，开创了外科治疗方式。目前国内及国际上尚未探索出疗效可靠的保守治疗方式。 该病病员较多，因医生对该病了解不多，多数髋关节疼痛诊断为髋关节滑膜炎或扭挫伤。 目前我科的系列治疗对髋关节疼痛有明显的改善作用，但处理此类疾病仍感棘手。,展望,探索一套合适的治疗方法： 理疗系列治疗 小针刀的尝试 微创手术治疗 中医药的尝试,对本病治疗方式小针刀方面的探索,需要探索的问题： （1）可行性研究：小针刀松解可以解决本病的哪些问题。 （2）具体的实施：使用哪种针法？松解哪些部位？松解到哪种程度？实施针刀治疗的次数。 （3）其它治疗方式的配合，形成什么样的临床路径。 （4）临床疗效观察与评定。,