小儿中枢神经系统感染.ppt

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1、小儿中枢神经系统感染 (Central Nervous System Infection),THANK YOU,中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection) 一概述 各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。,THANK YOU,分类： 1、根据部位分： （1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 （2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 （3）脑膜脑炎 2、根据发病情况及病程分 （1）急性 （2）亚急性 （3）慢性 3、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌性、脑寄生虫,CNS感染途

2、径有 （1）血行感染:败血症、蚊虫叮咬等 （2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等 （3）神经干逆行感染：嗜神经病毒,小儿常见中枢神经系统感染性疾病： 病毒性脑炎 结核性脑炎 化脓性脑炎,二.病毒感染性疾病,（一）单纯疱疹病毒性脑炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis 是单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病 HSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,1 病因及发病机制 HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起的，6-15%系由II型所

3、致。 2 病理 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全 病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体,三.临床表现 潜伏期2-21天，平均6天 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约1/4患者可有口唇疱疹史 体温可达38.4-40.0，头痛、轻微的意识和人格改变 精神症状表现突出 智能障碍也较明显,（3）神经症状 多数病人有意识障碍 约1/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作， 重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。 病程为数日至1-2个月 以往报道预后差，死亡率高达40-70%，现因特异性

4、抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降,（四）辅助检查 （1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波 （2）头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持HSE的诊断。 （3） 头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶,（1） 脑脊液检查： 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常 （2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义 a.

5、 检测HSV抗原,用ELISA法，早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一 b.检测HSV特异性IgM、IgG抗体 c. 检测CSF中HSV-DNA，PCR可早期快速诊断，需用Southern印迹法帮助判断结果，标本最好在发病2周内送检,（5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死 电镜下为核内Cowdry A型包涵体 病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒,（五）诊断及鉴别诊断 1 临床诊断依据 （1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 （2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征 （3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞5

6、/mm3）糖和氯化物正常 （4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 （5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 （6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,确诊尚需选者如下检查 （1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体 （2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 （3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA （4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 （5） PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎,2 HSE需与下列病毒性脑炎鉴别 （1）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好 （2）肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，病程初期的

7、肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断 （3）巨细胞病毒脑炎 本病临床少见，常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者 （4）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征,（五）治疗 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗 1病毒化学药物治疗 （1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir） 是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。 常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用14-21天。若

8、病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。 副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等,（2）更昔洛韦（Ganciclovir） 抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性,2.免疫治疗 （1）干扰素及其诱生剂 （2）转移因子 （3）肾上腺皮质激素 3.全身支持治疗 4.对症治疗 物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治疗,病毒性脑膜炎 Viral Meingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic

9、 meingitis）。,1病因和发病机制 85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起 2病理 3临床表现 （1）本病以夏秋季为高发季节 （2）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状 （3）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异,4辅助检查 CSF淋巴细胞增多，达（100-1000）106/L，早期以多型核细胞为主，8-48小时后以淋巴细胞为主 病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法 5 诊断 对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断 确

10、诊尚需脑脊液病原学检查,6.治疗 （1）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状 药物：免疫血清球蛋白（ISG）、Pleconaril （2）对症治疗,结核性脑膜炎 Tuberculous Meingitis TBM 结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病,1病因及发病机制 TBM是由结核分支杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病,2.临床表现 （1）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激是一组TBM早期最

11、常见的临床表现；检查可有颈强直及Kernig征 （2）颅内压增高 交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高 梗阻性脑积水，颅内压多明显增高,（1）如早期未能及时恰当治疗，发病4-8周是常出现脑实质损害的症状 a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想 b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态 c.嗜睡、昏迷等意识障碍 d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪 （2）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累 （3）老年人TBM特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多,3辅助检查 CSF压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈

12、黄色，静置后可有薄膜形成；蛋白中度升高，通常为1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型的CSF改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率较低 4诊断 根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSF特征性改变 但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别,5治疗 本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则 根据WHO的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 注意保肝治疗，防止肝损害 重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症,新型隐球菌脑膜炎Crypticoccosis 新

13、型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者.,1发病机制 新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病 2病理 肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿 镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体,3.临床表现 （1）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发病 首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐 明显的脑膜刺激征 少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主 （2）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡,4 辅助检查 脑脊液压力常增高

14、，细胞增多，为（10-500）106/，蛋白含量增高，糖含量减少 脑脊液细胞常规MGG染色也可发现隐球菌 头颅CT和MRI 胸片 5 治疗 （1）抗真菌治疗 两性霉素B（庐山霉素）、氟康唑、5-氟胞嘧啶 （2）对症及全身支持治疗,THANK YOU,脑脊液检查 Examination of Cerebrospinal Fluid,THANK YOU,(一) 一般性状: 1.颜色:无色清亮水样液体 红色:蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤 黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血, 肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色:化脓性脑膜炎 2.透明度:清亮 微混:病脑,乙脑 毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎 混浊: 化脓性脑膜炎,常

15、见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,THANK YOU,（二）红色: 提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血 DD要点 损伤性出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬C CSF压力 正常 常升高 ,THANK YOU,（二）黄色: CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义：通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失. (1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进

16、入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果. (2) 梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.,THANK YOU,其他色： .棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤. .绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎. .米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.,THANK YOU,CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使

17、计数不准确. .CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数. .GS迅速分解,造成GS含量减低. .细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显) 各种化脑多在数分钟半小时内形成薄膜.TBM的CSF于1214小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.,THANK YOU,蛋白含量 标志着BBB的破坏常见: 椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如 脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路

18、梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显. 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加, CSF蛋白含量增高. 血性CSF可使CSF蛋白含量增高.,THANK YOU,神经根病变:CSF蛋白含量增高. 退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量更为显著. 代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高. 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.,THANK YOU,1.CSF糖降低的原因: (1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜

19、炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血 向CSF运输障碍. (2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等 (3).脑膜癌肿:导致CSFGS甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解. 癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.,THANK YOU,(1).CSF氯降低的原因: A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量.多见于脑膜炎的急性期,并与糖同时出现. B.脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF氯含量.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋

20、白同时出现.当CSF蛋白时,CSF氯含量.TBM CSF氯含量比糖含量还要出现的早.,THANK YOU,其他 化脑： 脑膜炎双球菌（流脑） 肺炎链球菌80% 流感嗜血杆菌 金黄葡、绿脓 多见于脑室引流、腰穿或脑外科手术后，大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。,THANK YOU,化脑： 延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果。 革兰氏染色镜检阳性率只占50%68%，培养和药敏至少需23天。 千万不要为了等待阳性结果一拖再拖。 根据症状、体征和CSF结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。,THANK YOU,结脑： 治疗愈早，预后愈好。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一

21、体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。 不典型的CSF改变 1.糖正常 占23% 2.蛋白正常 占9% 3.氯化物不低 与有无呕吐有关 4.中性粒细胞占优势 早期达83% 5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%,THANK YOU,结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫,THANK YOU,