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1、机 械 通 气,北京儿童医院PICU 高恒淼,目 的,维持适当通气 改善气体交换 减少呼吸功,分 类,常频通气 负压通气 正压通气 正、负压通气 高频通气 高频振荡通气 高频喷射通气 高频阻断通气,分 类,有创通气 气管插管 气管切开 无创通气 面罩 喉罩 鼻罩 鼻塞,呼吸生理和病理生理,顺应性(compliance, C) C (L/cmH2O) =V/ P C ：NRDS、ARDS 特点：FRC降低 气道阻力 (resistance, R) R(cmH2O/LS) = P/流速 R ： 哮喘、毛细支气管炎 特点：FRC增加,呼吸生理和病理生理,时间常数 时间常数(s)C (L/cmH2O)
2、 R (cmH2O/LS) 3个时间常数时，吸入 或呼出VT的95 5个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9 快肺泡和慢肺泡 时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎 时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,肺容量,跨肺压,功能残气量,V,V,P,P,吸气相,呼气相,肺容量压力环,下拐点,上拐点,0,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,PAO2 100mmHg PACO2 40mmHg,PAO2 100mmHg PACO2 40mmHg,PAO2 100mmHg PACO2 40mmHg,PAO2 40mmHg
3、PACO2 50mmHg,呼吸生理和病理生理,呼吸生理和病理生理,心肺相互作用,常 频 正 压 通 气,有创通气,正压通气工作原理,呼气阀,适 应 证,各种原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg， 但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO250mmHg 呼吸停止或呼吸暂停反复发作 心肺复苏术后 预防性机械通气,禁 忌 证,无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 大咯血 气管异物 肺大泡 张力性气胸,机械通气时机的选择,上气道梗阻 先解除梗阻，再视情况而定 肺部病变所致急性呼衰 FiO20.6, PaO260mmHg 脑水肿所致中枢性呼衰 应及早机械通气
4、，以防呼吸心跳骤停 神经肌肉病变所致呼衰 RR正常2倍；吸气负压 25cmH2O；肺活量 15ml/kg,机械通气方式分类,病人所作呼吸功 机械所作功 自主呼吸 辅助通气 控制通气,机械通气方式分类,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV） 定 义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制 适应证：呼吸停止或病情严重者 辅助通气（assisted mechanical ventilation, AMV） 定 义：呼吸机辅助患儿完成通气需要 适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿 辅助控制通气（assiste-controlled mechanical ve
5、ntilation, A-CMV or ACV） 定 义：由自主呼吸启动送气，但RR、 TI 、PIP/VT等由呼吸机控制 适应证：同控制通气,常 用 术 语,呼吸频率（RR) 呼吸周期 吸气时间(TI) 呼气时间(TE) 吸呼比值(I/E) 吸气峰压(PIP) 平均气道压(MAP) 气体流速(FLOW) 潮气量(Vt) 分钟通气量(MV),T,V,VT,MAP,间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV；CMV),压力控制（pressure controlled ventilation，PCV） 目前多用压力控制时间切换（
6、pressure controlled time cycled ventilation） 容量控制（volume controlled ventilation，VCV） 目前多用容量控制时间切换（volume controlled time cycled ventilation）,间歇正压通气压力控制通气,间歇正压通气压力控制时间切换,V,T,间歇正压通气压力控制时间切换,间歇正压通气压力控制时间切换,间歇正压通气压力控制时间切换,预设参数 RR、TI/TE PIP Flow rate VT VT=TIFlow rate 随PIP、R和肺顺应性改变而变化,间歇正压通气容量控制通气,间歇正压通气
7、容量时间切换,间歇正压通气容量时间切换,预设参数 RR、TI/TE、VT 流速波形 PIP：随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异,吸气末停顿 (end-inspiratory pause，EIP),同步间歇正压通气 （synchronized IPPV, SIPPV；A/CMV),同步间歇正压通气触发方式及敏感度,间歇指令通气和同步间歇指令通气,（intermittent mandatory ventilation，IMV；synchronized IMV ，SIMV）,压力调节容量控制通气 （Pressure Regulated Volume Controlled ventilation, P
8、RVC),呼气末正压 （positive end-expiratory pressure，PEEP）,呼气末正压作用及机理,RDS时PEEP使肺泡复张、恢复FRC,呼气末正压作用及机理,哮喘时PEEP扩张小气道、恢复FRC,压力支持通气 (pressure support ventilation，PSV),V,T,持续气道正压 (continuous positive airway pressure，CPAP),参数的初步设置,MV、VT、RR MVVTRR VT：1015ml/kg，目前主张69ml/kg RR：新生儿：4050次/分；婴幼儿：3040次/分 年长儿：2030次/分 PIP：
9、PCV时是决定VT的主要因素 肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：2025cmH2O 中度病变：2530cmH2O；重度病变：30cmH2O I:E：RDS 1:11.5；哮喘 1:1.52,参数的初步设置,PEEP：调节PEEP应同时调节PIP 无 肺 部 病 变：23cmH2O 一般肺部病变：35cmH2O 较 重 病 变： 5cmH2O Flow rate： 容量控制时与吸气时间决定潮气量 压力控制时至少为分钟通气量的2倍 FiO2： 以最低FiO2维持PaO26090mmHg 100氧不应6h,参数的复调,提高PaO2的方法 1. 提高FiO2 2. 提高MAP：PEEP、PIP、
10、VT、 RR、TI 降低PaCO2的方法 1. 增加通气量：提高VT、 PIP、RR，降低PEEP 2. 保证充分的呼气时间，但不应过长 每次调节12个参数，调节幅度： RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,停用有创通气指征,原发病已控制或消除 肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强 心血管和中枢神经系统功能稳定 FiO25060mmHg IMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常 营养状况改善: 新生儿和早产儿尤应注意,撤机步骤,先改用辅助通气(IMV/SIMV、PSV) ，逐渐
11、降低通气条件 撤机过程的长短依病情而定 自主呼吸强、一般情况好者，约46小时 神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长 撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管 拔管后可给NCPAP或鼻导管吸氧,常 频 正 压 通 气,无 创 通 气 Noninvasive positive pressure ventilation， NIPPV,适 应 症,轻症呼吸衰竭、呼吸衰竭前期、撤离有创通气后 急性呼衰 PaCO245mmHg PaO2/FiO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气,绝 对 禁 忌 症,心跳呼吸骤停 昏迷 自主呼吸微弱 误吸可能性高者 合并其他脏器衰竭 面部创伤、畸形 不合作
12、,相 对 禁 忌 症,气道痰多，排痰困难 严重感染 严重呼衰 上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性梗阻 精神紧张，配合困难,与有创通气的区别,无创通气常用术语,BiPAP(Bi-level Positive Airway Pressure) 双水平正压 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频
13、率 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T),CPAP,Spontaneous (S),Spontaneous/Time (S/T),人机同步,NIPPV参考工作程序,合适的监护条件 病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道通畅） 选择合适的连接器（罩或接口器等） 选择呼吸机 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高） 开动和连接呼吸机 开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式； 压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O； 容量限制型：10ml/Kg。,NIPPV参考工作程序,按照患
14、者耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。 注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。 检查漏气，必要时调整固定带的张力。 有指征时加用湿化器。 对躁动的病人考虑使用浅镇静剂 需要时反复鼓励和检查病人。 间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,有效指征,呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定,常见问题及解决方法:不耐受,高频通气,高频振荡通气 （high frequency oscillatory ventilat
15、ion，HFOV）,HFOV工作原理,HFOV通气原理,HFOV通气原理,HFOV通气原理,氧合情况 FiO2 MAP(Paw) 通气情况 Delta P(P, amplitude) Frequency,HFOV适应症,Fieke YAM Slee-Wijffels et al. Critical Care,2005,9,R274 OI13 OI=100 MAP (FiO2 / PaO2) Pplat30cmH2O, FiO20.6, PaO2 30cmH2O 严重气漏 持续高碳酸血症， PaCO2 90mmHg,参数设置及调节-FiO2,初调与 CMV时相同 尽快降至0.6以下 0.6后可下
16、调MAP,参数设置及调节-MAP,MAP=CDP（continuous distending pressure） MAP in DAD：维持肺泡开放（open-lung strategy） MAP in SAD：保持气道开放（open-airway strategy） MAP FRC,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,参数设置及调节-MAP,监测胸片，通过膈肌位置判断肺容量 正常：第89后肋 肺容量低：膈肌在第7后肋，常用于治疗气漏 肺容量高：膈肌在第10后肋或
17、扁平,参数设置及调节-MAP,初调：高于CMV时12cmH2O 以后每次升高或降低1 cmH20 每次调节后应在3060分钟观察效果 逐渐调节MAP至病人稳定,参数设置及调节-MAP,根据肺容量调节MAP 膈肌位于88.5后肋，维持MAP 膈肌在99.5后肋，下调MAP 0.51cmH2O 膈肌在第10后肋或呈扁平状, 降低 MAP 12cmH2O,参数设置及调节-Delta P,VtDelta P CMV ：肺泡通气量 = FVt HFOV ：肺泡通气量= FVt 2 Delta P 是影响PaCO2的主要参数，胸廓振荡幅度是观察Vt和Delta P的较好体征,参数设置及调节-Delta P
18、,参数设置及调节-Delta P,Delta P 随ETT阻力增加而减低 气管内Delta P 与 ETT 管径成正比 与Frequency成反比,参数设置及调节-Delta P,提示Delta P 适当的指标： 胸廓振荡的幅度：有人认为以看到大腿中段振荡为宜 PaCO2,参数设置及调节-Delta P,根据PaCO2 调节Delta P PaCO2： Delta P PaCO2： Delta P,参数设置及调节- Frequency,是调控 PaCO2 的另一重要参数 Frequency随体重增加而降低，具体设置应视病情而定 2000 gms 15 Hz 211 Kg 10 Hz 1214
19、kg 8 Hz 1519 kg 7 Hz 20 Kg 6 HZ,参数设置及调节-I/E,% Inspiratory Time 同时控制活塞的运动 大多数病人需设置为 33% 设置为33%可保证呼气时间，避免气体陷闭,HFOV过程中需注意的问题,不断评估肺容量 观察胸廓振荡幅度 注意ETT的位置 保持管道接近直线，不要弯曲 气道管理：及时吸痰 注意湿化状态 断开呼吸机后，若肺萎陷则需进行肺复张 对病人要适当镇静,转换为 CMV 或 NCPAP,FiO2 0.4 MAP 20 cm H20 断开呼吸机或吸痰时耐受良好,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响 正面作用：改善肺通气和换气、改善通气
20、血流比例、降低呼吸功 负面作用：气压伤、VAP等 对心血管系统的影响 对心脏的抑制作用：回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加 对心脏的支持作用： 其它 颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症 机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、 堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落 脱管 肺不张：痰堵、插入过深 感染：呼吸机相关性肺炎,机械通气的并发症,与机械通气相关的并发症 呼吸机相关性肺损伤 气压伤 容量损伤 闭合伤 生物伤,机械通气患者的监护和护理,体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等 液体出入量 呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量 呼吸机工作状况、温湿化（3235C） 气道管理：拍背吸痰、气道湿化,