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1、小儿门诊检查治疗镇静的实施,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 麻醉科&儿童临床药理研究室 张马忠,为什么要镇静？,保护患儿安全和利益 尽力减少患儿躯体不适和疼痛 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘 控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作 使患儿安全脱离医疗监护,重视儿童镇静！,有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗 儿童为高风险病人 行为控制能力（6岁，深度镇静） 高风险服务，可能发生 常在非传统麻醉医师工作区域施行 有效防范，保障安全，减少纠纷,儿童镇静安全要求,医疗安全监护网络 术前评估（基础疾病和手术） 禁食（急诊风险-镇静深度） 焦点：扁桃体、解剖异常 药物的PKPD
2、及相互作用 气道管理培训和技能 合适的气道管理设备和静脉通路 药物及其拮抗剂 足够的、有资质的人员 生理功能监测 恢复室（区域） 恢复到镇静前水平 出院介绍,中深度镇静,程序,制度与程序为中深度镇静病人的治疗提供指导，具有资质的人员参与制订制度和程序,评估,开展镇静前评估，评估针对病人实施镇静的风险和适宜性,资质,病人接受中深度镇静的过程中，负有相应责任的医生、麻醉医师、护士等其他人员应具备相应资格,文件,治疗团队需要有文件记录以保持有效沟通，例如：评估单、知情同意书、病人监测记录等,镇静实施标准,门急诊病人流程,住院病人流程,预约病人药物由药房直接送药至复苏室或病房,检查医嘱,麻醉医生评估,
3、复苏室,符合镇静指征,知情同意谈话,再评估、给药,检查室,复苏室复苏,离院,检查前,护士,麻醉 医生 开具 处方,药房 送药,全程监测,符合指标,检查医嘱,主管医生评估,病房,知情同意谈话,符合镇静指征,主管 医生 开具 医嘱,药房 送药,检查前,再评估、给药,护士,检查室,全程监测,病房 护士 护送,检查结束,检查结束,回病房复苏,流程的制定,门诊病人的详细流程,使用统一的记录表单,标准流程的作用,风险降低了 解放操作者,标准与习惯的冲突,风险和收益：患儿？医院（生）？ 有效沟通：繁琐的文件系统 提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？ 谁负责？：麻醉医生、临
4、床操作者？或护士？ 我们的理解 首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑 根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统 有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称 麻醉医生负责,流程缺陷导致失误,出院，入院,1,文件系统,2,3,美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平,Ramsay = 3,Whitwam JG and McCloy RF. Principles and practice of sedation. 2th edition, 1998,？,镇静镇痛的相关概念,难点： 正常情况下保护性气道反射难以估计 深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征 如何正确区分
5、深度镇静和浅麻醉？ 临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉” 区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉 氯胺酮应该归于哪一类？ 镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少）,儿童门诊镇静镇痛的实施,镇静须知-医师,镇静是一个连续的过程 有不良反应且不可避免 选择合适的药物 合适的监测、连续
6、观察 深度镇静：6岁儿童、发育延迟 较大儿童可用其他措施： 父母陪伴 催眠 转移注意力 局部麻醉 引导想象,减少镇静深度减少药物用量,1. 设施准备,SOAPM S (suction) O (oxygen) A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等 P (pharmacy)：急救药物 M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2 E (equipment): 除颤仪 急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查,中度镇静,实施人员：至少要会面罩加压给氧 支持人员：负责监测生命体征 了解抢救车设备 协助生命支持或复苏,深度镇静,实施人员：掌握儿科高级生命支
7、持 气道管理和心肺复苏 支持人员：负责监测生命体征 监测气道通畅度，呼吸频率 给药,2. 参与人员,医生评估,有助于获得完整、详尽的病史记录 尤其适用于ASA 级以上患者或新生儿,护士评估,适用于ASA-级患者 方便节约的评估方式，对护士要求较高 应保证医生在必要时可以短时间内到场,标准化网络 健康问卷评估,要求病人能清楚认识到症状与疾病间的关系，因无法清楚地描述主观症状，故小儿不适用,3. 风险评估,当日评估,ASA -级患者 疾病控制良好的ASA 级患者,提前评估,疾病控制不佳的ASA 级及以上患者 近期有急性呼吸道感染的患者,评估时机,评估内容,年龄和体重 生命体征 既往史 过敏史，用药
8、史，有关疾病 母亲妊娠情况，相关家族史 系统回顾 心、肺、肝、肾 ASA评级,特别注意-但不限于 咽后部肿瘤（块） Mallampati2 喘鸣 扁桃体肥大 OSAS 综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限）,4. 知情同意,临床处理医患关系的基本伦理准则之一 基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息 知情同意的实施 中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病
9、人自己的意愿，更看重病人家属的决定 实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意,镇静告知,镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变 注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅） 存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间 开通24h电话 活动和饮食限制,5. 给药和监测,镇静药物,水合氯醛 po/pr 作用温和，不良反应率低，适于中度镇静,其他药物 右美托咪定 吗啡 哌替啶 氯胺酮等,鲁米那 po/im/iv 作用较水合氯醛强；不良反应率较高,咪达唑仑 po/in/pr；不良反应率低；氟马西尼拮抗；常需联合用药,药物选择,1266例门诊镇静回顾,先心患儿水合氯醛镇静的
10、有效性和安全性,总有效性和安全性比较,检查过程中细节决定成败,姓名,体重,诊断,过敏史,病史,体检,ASA分级,禁食时间,气道评估,并发症,麻醉计划,知情同意书,意识水平,SpO2,HR,RR,BP,用药纪录,疼痛评分等,改良Aldrete评分呼吸,循环, SpO2,意识,指令活动,改良Aldrete评分9分,婴幼儿安静环境下保持清醒20min,镇静记录单,治疗前 再评估,治疗前 评估,镇静过程,术后监测,离院,低血压 循环骤停,呼吸抑制 气道梗阻 通气障碍 缺氧,风险和预案,麻醉操作者有责任第一时间实施初步急救 非住院病例利用医院急诊医疗系统以备发生威胁生命的并发症时及时抢救,其他 如癫痫
11、过敏反应等,6. 我们碰到的问题（进一步改进措施）,禁食问题 急诊病人的镇静 特殊场所的镇静(MRI) 所需药物种类、剂量和药典的矛盾 资源问题 人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？,4.1. 禁食问题,常规 禁食6小时 禁水2小时 婴儿Feed and Wrap模式 适用于基本无刺激检查 操作模式 检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳 来院后开始哺乳并哄其入睡 患儿入睡后接受检查 不能违背基本共识，寻求理解与共识,关于禁食,择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论,4.2. 急诊病人的镇静,权衡病情和饱胃之间的轻重关系 使用小剂量镇静药 选择对气道保护性反射抑制小的药物,4.3. 特
12、殊场所的镇静（MRI）,需特殊监测设备 连续脉搏氧饱和度监测 探头尽量远离磁场以避免热损伤 磁场相容ECG 呼气末二氧化碳监测 理解万岁！,4.4. 所需药物种类、剂量和药典的矛盾,观点更新：儿童用药的安全性资料不能从成人的数据外推，药物可以对儿童有较大的毒性或是较小的毒性因药物而异，只有通过试验方能获得（欧美主流社会的观点已经更新） 剂量探索： 伦理委员会批准,资源有限,门急诊多,涵盖面广,门急诊病人流动量大,设备、环境、人力,所有需要安静才能完成 检查都涉及,4.5. 资源问题,制订制度,培训授权,设计流程,规范记录,4.6. 人员培训问题,所有参与 中深度镇静 的医生、护 士、麻醉医、
13、生等相关人 员接受培训 和考试，在 获得证书基 础上授权,资质不仅仅是证书问题，而是临床实际处理问题的能力 应参照JCI审核的方法，考核处理问题的实际能力 怎么做？,病史回顾 男90d(4kg)，爷爷奶奶陪同，镇静下心彩超，体检：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS 镇静处理过程 告知风险，知情同意 10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO267 10:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脉氧监测下由护士陪同行心彩超检查 11:10Am：平稳完成心彩超检查，由护士陪同，脉氧监测下行EKG检查后回镇静室。HR1
14、65，RR30，SpO269 11:20Am：患儿有体动，触之有反应，ECHO报告：肺动脉瓣缺如，肺动脉瓣环狭窄，嘱家属携带患儿特需就诊 12:36Am：患儿家长抱入，神智不清，SpO2测不出，EKG显示HR60，RR70，急CALL222抢救。气管插管，控制呼吸，胸外按压，肾上腺素（多次），心率未恢复，家属要求放弃,中度镇静后死亡病例,婴儿型：年龄小，反复呼吸道感染，常并发肺炎、充血性心衰，轻度或无紫绀 儿童型：无呼吸道症状，亦无心衰史，有紫绀且年龄较大，临床表现似普通法洛四联症 疾病特点 肺动脉返流易造成右心室负荷过重，右心功能衰竭 瘤样扩张的肺动脉分支会压迫气道，引起呼吸困难、青紫缺氧,我不杀伯仁，伯仁却因我而死,嘘 别吵醒我！,感谢聆听,