版中国高血压指南精髓-CCB.ppt

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1、2010版中国高血压防治指南,2011年5月,2010版中国高血压防治指南新闻发布会,卫生部疾病预防控制局,高血压联盟(中国),国家心血管病中心,指南目录：,1. 我国人群高血压流行情况 2. 高血压与心血管风险 3. 诊断性评估 4. 高血压分类与分层 5. 高血压的治疗 6. 特殊人群的高血压处理 7. 高血压防治的对策和策略 8. 高血压的社区防治 9. 继发性高血压 10.指南的推广与实施,主要内容,我国高血压流行病学概况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,4,中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008),2009

2、中国卫生统计年鉴,(1/100 000),27%,130%,126%,不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市,造成的全球心血管疾病负担的 6个主要危险因素 (WHO),SBP115mmHg 45%,胆固醇3.8mmol/L 28%,水果和蔬菜600g/day 16%,体重指数21kg/m2 15%,烟草 12%,不活动 11%,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,在引发

3、心血管疾病的主要危险因素中，血压升高是最重要的危险因素,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),高血压 是卒中的 首要可控 危险因素,1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. ODonn

4、ell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,主要内容,我国高血压流行病学情况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础,指南更新要点一： 高血压定义、测量方法及诊断,高血压是一种“心

5、血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,明确血压水平- 高血压是否存在？ 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压 明确高血压的病因- 鉴别高血压的继发原因 （主要由上级医院承担，对无高血压家族史的年轻患者 基层诊断时应考虑，提出建议） 明确高血压的危险程

6、度 查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病 明确诊断 根据血压和伴随风险评估总体心血管危险,诊断四部曲：四个明确,1、危险分层评估的项目内容：,高血压患者心血管风险水平分层,依据血压和心血管风险水平作出诊断,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关,标准差SD,变异系数CV,收缩压均值,独立于均值的 变异性VIM,卒中风险,冠脉事件风险,ASCOT-BPLA亚组分析表明： 血压变异性增加更强预测心血管事件,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010

7、; 375: 895905,风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),风险比(95%CI),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,0,100,IDACO: 短时血压变异的预测价值,Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.,排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者,Lancet 2010; 375: 895-905,Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic bloo

8、d pressure is an independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51.,UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险,血压监测由之前的点对点监测，更加重视一定时间内的血压管理 血压变异性更全面预测心脑血管事件风险 血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标，为高血压治疗提供了新的启示,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,

9、指南更新要点二： 强调高血压治疗目标是心脑获益 强调选用可以控制24h血压的长效药物,2010中国高血压防治指南,预防和治疗的基础：改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减重 (及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 多吃水果和蔬菜 减少饱和脂肪酸 / 总脂肪的摄入 对生活方式措施的长期依从性低， 降压疗效也有很大差异， 因此应对接受非药物治疗的患者 进行密切随访，以期在必要时及时 开始药物治疗。,唉，戒烟真难！,高血压药物治疗,降低心血管事件,血压测值是我们估计患者事件风险和 评价疗效的客观替代指标而非目的 ！ 但它对个体的评

10、价简便有效,降低血压使之达标,直接针对危险因素,将对群体事件风险和疗效 的研究结果推论到个体 很难对个体做出评价,降压药物治疗的路径,控制并存的危险因素,2010中国高血压防治指南,我们不断研制新的武器 - 抗高血压药物的发展,利血平 (1949),普奈洛尔 (1965),氢氯噻嗪 (1958),维拉帕米 (1963),呋塞米 (1964),硝苯地平 (1975),哌唑嗪 (1977),Losartan (1995),卡托普利 (1981),氯沙坦 (1995),ARB,ACEI,a 受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,b 受体阻滞剂,利尿剂,1950,1960,1970,1980,1990,2000,

11、氨氯地平 (1990),从降压幅度 / 达标选药 单药常规剂量可能的有效（达标）率,钙离子拮抗剂 40-70% 血管转换酶抑制剂 35-60% 血管紧张素II受体拮抗剂 45-64% -受体阻滞剂 30-60% 利尿剂 35-62%,这五类降压药都可以单独或联合用于 高血压的起始治疗和维持治疗,2010中国高血压防治指南,根据预防心血管危险因素选用降压药,降压外的获益主要来源于不同药物的特殊作用 这种获益是与有效药物相比较而言 其获益仅适用于某一类高血压患者 不同的降压药有不同的心血管保护作用,降压以外的作用尽管只占疗效的10 %, 但它是各类降压药互相区别的标签 是医生选择降压药的主要依据,

12、各种降压药物的适应证之比较,如何选降压药？-降压以外的作用,ACE-I ：对心血管的保护最全面，降压平稳 ARB ：极类ACE-I，发展最快，优点鲜明、缺点少、循证证据？ CCB ：对盐敏感/收缩期高血压有良效，联合用药1 + 1 2 Diuretic ：价格最低，朴实可靠，只要你不挑剔 - blocker ：特征最鲜明，对交感神经兴奋者尤其适用,没有最好的，只有最合适的！结婚是这样，降压药也是这样,不仅要关心疗效，也要关心副作用,总结：高血压治疗的三个层次,第一层次：强化降压所有人 所有的高血压患者都应该接受降压治疗 所有的高血压患者都要争取降压达标（高危患者的标准更严格） 所有的常用降压药

13、都是有效的、都可选用；降压比选药更重要 第二层次：优化降压某些人 某些患者即使血压不高也应给以治疗（高血压前期/高危极高危） 某些降压药的降压质量优于同类其它药物（如长效药物与短效药物） 某些降压药对某些患者有特殊疗效（降压以外的作用） 某些降压药的联合治疗方案优于其它组合 第三层次：个体化降压某个人 每个高血压患者都有自己的特殊性（危险因素/耐受性/意愿/经济） 每种降压药对于不同的患者有不同的降压疗效和不良反应 其中必定有最适合每例患者的治疗方案，得花时间去寻找,指南更新要点三：个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,普通高血压患者降至140/90mmHg以下 老

14、年患者(65岁)收缩压降至150mmHg 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg 能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注,降压并非越快越好 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,更强调和缓降压理念,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg), 高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg) 即

15、可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,血流自动调节范围,降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,Probstfield JF, presented on ASH 2009,降压药的初始联合治疗,ACEI ARB 受体阻滞剂 直接肾素抑制剂,噻嗪类利尿剂 钙离子拮抗剂 外周受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 直接血管扩张剂,高肾素药物,低肾素药物,不同作用机制的药物联合最好,根据临床需要的品种和剂量，制成固定配伍的复方制剂，可用于1-2级高血压的治疗 其优点是方便，有利于提高病人的依从性；缺点是不易调整剂量 注意相应组

16、成成份的禁忌症及不良反应,D-CCB+噻嗪类 利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,我国临床主要推荐应用 的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,CCB贯穿 高血压治疗流程始终,主要内容,我国高血压流行病学情况 2010版中国高血压指南更新要点 CCB是适合中国高血压

17、患者优化治疗的基础,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010最新中国高血压指南明确指出：,中国高血压患者需要有针对性的降压方案,中国高血压患者特点 1、高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g 以上 INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值， 我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 2、突出特点我国是脑卒中高发 我国高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约58:1,指南更新要点基于中国高血压患者特点,指南中明确指出中国高血压患者

18、特点： 高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上 INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 突出特点我国是脑卒中高发 在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,P0.05vs.低盐饮食,血压变化*(mmHg),CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响,双盲、多中心研究,入

19、选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4,CCB降压不影响血清钾浓度,1.Henry. R. et al. Diabetes Care, 2008; 31: 353-360 2 .中国高血压指南2005 3.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4,随机双盲活性药物对照研究 入

20、选33,357例55岁且伴有1个其他CHD危险因素的高血压患者 随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d (n=9054)，计划随访4-8年 ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1,低肾素患者中V类药物血压控制更好,R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平 成正相关 V类药物不存在类似的线性关系,Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-

21、7.,收缩压160mmHg(%),收缩压130mmHg(%),低肾素,正常肾素,高肾素,低肾素,正常肾素,高肾素,注:V类药物= CCB和利尿剂 R类药物=受体阻滞剂和ACEI,Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物 在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择,ASIAN CLASSIC共识,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议 Statement of CaLcium chAnnel blockerS in ASIan Clinical hypertensive patients,CCB显著降低白天与夜间SBP,CCB,对照组,白天

22、,夜间,SBP降低值(mm Hg),P=0.23,P=0.05,P=0.39,P=0.02,Hypertension Research 34, 423-430,0.15,0.10,0.05,0,-0.05,-0.10,长效CCB降低IMT优于ARB,CCB(氨氯地平),ARB,P0.05,IMT变化(mm),Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3,-0.046,+0.080,(N=58),(N=46),CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度,150,100,50,0,100,80,60,40,20,0,1.5,1.0,0.5,

23、g/m2,%,E/A,长效CCB改善左室肥厚与ARB类似,Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59,左心室质量指数(LVMI),左室射血分数(EF),峰比值(E/A),P0.05,AML,AML,AML,AML,AML,AML,AML,AML,AML,CS,CS,CS,AML(氨氯地平),CS(坎地沙坦),随访事件数发生率(%),P=0.0271,JBCMI： 长效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件,Am J Cardiol 2004;93:969973,不稳定心绞痛致冠脉痉挛,心衰,P=0.0011,近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位,2

24、%,23%,1%,15%,19%,-15,-10,-5,0,7%,P=0.003,22%,-20,-25,CCB vs. 利尿剂,CCB vs. ACEI,CCB vs.ARB,CCB+ACEI vs.-阻滞剂+利尿剂,CCB+ACEI vs. ACEI+利尿剂,P=0.08,P=0.02,23%,13%,P=0.0458,16%,P=0.04,卒中风险,冠心病或心梗风险,P=0.0003,风险降低(%),Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research.,与ARB相比，CCB更多降低 脑卒中风险,ARBs较好,IDNT VALU

25、E CASE-J 所有试验 异质性P= 0.46,30/579 322/7649 60/2354 412/10,582,18/567 281/7596 47/2349 346/10,512,16% (8) P = 0.02,0.5,1.0,1.5,2.0,*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,ARBs,氨氯地平,试验,事件数 / 研究对象人数,异质性检验,危险比 (95%可信区间),差别 (SD),Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339.,CCB较好,IDNT VALUE CASE-J All trials 异质性P = 0.40,51/579 369

26、/7649 17/2354 437/10,582,33/567 281/7596 18/2349 332/10,512,17% (8) P = 0.01,0.5,1.0,1.5,2.0,与ARB相比，CCB更多降低心梗风险,ARBs,试验,事件数 / 研究对象人数,异质性检验,危险比 (95%可信区间),差别 (SD),氨氯地平,CCB较好,ARBs较好,*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339.,东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加,亚洲高血压患者钙通

27、道阻滞剂临床应用建议建议与新版指南推荐完全契合 东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB,Hypertension Research 34, 423-430,ACCF/AHA老年高血压共识明确指出： 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性 已经被临床对照研究所证实,老年人的特点： 动脉硬化 血管顺应性 舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者) 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly,2011 NICE指南高血压治疗推荐,55岁以上老

28、年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药,黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似,2011 NCGC指南,根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010版最新高血压指南 苯磺酸氨氯地平降压治疗地位明确,ChinJ Intem Med, Nov 2009, Vlo. 48, No. 11 *络活喜说明书,CLASSIC明确指出苯磺酸氨氯地平临床应用建议 老年收缩期高血压 左心室肥厚 颈动脉或冠脉粥样硬化 稳定性心绞痛 变异型心绞痛 经冠脉造影证实冠心病* 卒中 外周血管病 代谢综合症,苯磺酸氨氯地平适用于 各类无绝对禁忌证的高血压患者,长效CCB 降24h血压 优于其他药物,长效CCB 心血管获益 证据明确,长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确,长效CCB 高钠摄入对效果无影响 高钠抑制RAS活性,中国高血压患者的特点， 需要有针对性的降压方案,