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1、消化系统疾病(二) Diseases of the Digestive System,广东医学院病理学教研室 王胜纯（22896357）,病 理 学,内容安排,肝脏疾病 病毒性肝炎（P214.） 肝硬化 （P219.） 肝癌（P226.）,由多种肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的一种传染病。,病因 肝炎病毒,性质 变质性炎,概 念,第三节 病毒性肝炎 （Viral Hepatitis）,临床特点 传染病,一、病因及发病机制,病因 核酸类型 传染途径 HAV RNA 消化道（易暴发流行） HBV DNA 密切接触、输血、注射 HCV RNA 密切接触、输血、注射 HDV RNA 密切接
2、触、输血、注射 HEV RNA 消化道（易暴发流行） HGV RNA 输血、注射,乙型肝炎发病机制,HBV 肝细胞内复制繁殖 部分HBV抗原结合于肝细胞膜 致敏T 淋巴细胞 细胞毒作用 肝细胞变性、坏死,血,HBV,免 疫 力 正常 低下 过强 耐受 T淋巴细胞 致敏 致敏 致敏 不致敏 细胞毒作用 较强 弱 很强 无 胞浆内病毒 杀灭 部分复制 杀灭 持续复制 肝细胞损伤 变性 迁延 坏死 无 病变类型 急性 慢性 重型 携带者,二、基本病变,变质性炎，具有炎症三大基本病变,以 为主。,同时伴有不同程度的炎细胞浸润。,肝细胞的再生和纤维组织增生（除急性重型 肝炎外）。,肝细胞的变性、坏死,胞
3、浆疏松化、气球样变溶解坏死 多见,嗜酸性变嗜酸性坏死 少见, 肝细胞变性坏死,1. 肝细胞变性,肝细胞水变性,肝细胞嗜酸性变性,嗜酸性变性发展而来。 散在单个或几个肝细胞坏死。 形成嗜酸性小体，属细胞凋亡。,嗜酸性坏死, 肝细胞变性坏死,2. 肝细胞坏死，按程度与范围： 点状坏死/小灶性坏死 碎片状坏死 桥接坏死 大片坏死/大块坏死, 点状坏死,点状坏死, 碎片状坏死,碎片状坏死,尤他大学病理学网页图片, 桥接坏死,桥接坏死, 大片坏死/大块坏死,大片坏死,部位 坏死区、小叶内、汇管区 成份 淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性粒细胞 少, 渗出（炎细胞浸润）,汇管区炎细胞浸润, 再生
4、与增生,肝细胞再生 肝细胞完全再生 网状支架完整 肝细胞结节状再生 网状支架破坏, 再生与增生,间质反应性增生和小胆管增生 Kupffer细胞增生肥大 间叶细胞及成纤维细胞的增生 小胆管增生,小胆管增生,慢性病例，汇管区、增生的纤维组织内。,四、临床病理类型及特点,急性（普通型）肝炎 黄疸型 无黄疸型 轻度 慢性（普通型）肝炎 中度 重度 重型肝炎 急性 亚急性,1. 急性普通型肝炎（最常见）, 病变 变性 胞浆疏松化、气球样变，最普遍 坏死 点状坏死轻微，嗜酸性小体 渗出 轻度炎细胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,属黄疸型者，可见胆汁淤积。 丙型肝炎，肝细胞脂肪变性最明显。,
5、 临床病理联系 变性为主 体积增大 牵拉被膜 痛 坏死肝功能异常 转氨酶 胆汁分泌 食欲下降、厌油、呕吐 胆红素代谢 黄疸, 结局 大多数在半年内可逐渐恢复。 部分乙肝和丙肝病例，常需至1年才恢复。 约5%10%急性乙肝 50%70%急性丙肝 约1 %发展为急性重型肝炎。,慢性肝炎,2. 慢性肝炎,病程持续半年以上者。 坏死 增生 碎片状坏死 桥接坏死 实质 间质 轻度 偶见轻度 轻度 轻度 中度 中度 特征性 中度 中度 重度 重度 大范围 重度 重度,早期肝硬化,肝细胞坏死较严重: 重度碎片坏死及大范围桥接坏死 肝细胞不规则再生 纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤维间隔分割小叶结构
6、晚期则假小叶形成(早期肝硬化)。,3. 急性重型肝炎,又称为“暴发型”、“电击型”或恶性肝炎。 大体 体积明显缩小，左叶为甚 重量减至600g800g 质地柔软，被膜皱缩 切面黄色或红褐色 急性黄/红色肝萎缩 镜下 肝组织弥漫性大片坏死， 肝细胞无明显再生。,急性重型肝炎（大体）,急性重型肝炎（镜下）,临床病理联系 肝细胞性黄疸 胆红素入血 出血倾向 凝血因子合成障碍 肝功能障碍，肝性脑病 解毒障碍 肝肾综合征 结局 大多在短期内死亡 死因：肝功能衰竭、消化道大出血 肾衰、DIC（弥散性血管内凝血）,黄 疸,4. 亚急性重型肝炎,大体 不同程度缩小、被膜皱缩 黄绿色 亚急性黄色肝萎缩 易发展成
7、肝硬化 镜下 肝细胞大片坏死 肝细胞结节状再生 炎细胞浸润 小胆管增生,亚急性重型肝炎（大体）,亚急性重型肝炎（镜下）,结局 有治愈可能。 多数发展为坏死后性肝硬化。,病毒性肝炎 小结一,水变性为主，部份嗜酸性变性,桥接坏死、碎片状坏死,纤维组织增生,大片坏死,大片坏死,肝细胞结节状再生,纤维组织增生,点状坏死,完全再生,肝细胞结节状再生,病毒性肝炎 小结二,1. 自（治）愈 2. 迁延不愈 急性慢性 急重亚急重 3. 恶化 轻型较重型、轻度重度 慢性中重度 亚急重,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,多种 原因,反复交错进行,肝小叶结构破坏和血液循环改建,肝脏变形变硬,第五节
8、 肝 硬 化（Liver cirrhosis）,分 类,我国的综合分类 门脉性肝硬化 最常见 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,一、门脉性肝硬化, 病因及发病机制 病因 病毒性肝炎：国内多见，多为乙型和丙型。 慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70%。 营养缺乏：缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪肝发展为肝硬化。 毒物中毒：黄曲霉毒素、四氯化碳等破坏肝组织。,多种病因,肝细胞弥漫变性坏死,发病机制,肝硬化发病机制, 病变 大体, 早、中期：体积正常或略增大，质地正常/稍硬 晚期：,缩小 减轻 变硬 颗粒或小结节状，大小相仿， 直径 0.1cm0.5cm 增厚 弥漫性
9、圆形或类圆形结节 较薄且均匀,体积 重量 质地 表面 被膜 切面 纤维间隔,肝硬化,假小叶,概念：由增生的纤维组织分割包绕肝小叶及肝细胞结节状再生而形成的肝细胞团。 意义：肝硬化的诊断依据, 病变镜下, 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 大小 形态 中央V位置/数目 汇管区 肝细胞索排列 胆汁淤积 细小胆管、假胆管增生,假小叶：大小、形态，肝索排列， 中央V位置/数目,胆汁淤积, 纤维间隔：较薄且均匀，小胆管增生， 少量淋巴细胞和单核细胞浸润。, 病变镜下,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症, 临床与病理联系,1. 门脉高
10、压症, 标准：812 cmH2O 机理：肝内血管系统破坏及结构改建 （假小叶形成 + 纤维组织增生）,窦性 中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化 窦后性 假小叶和肝实质纤维化 窦前性 肝A与门V间形成异常吻合支,压迫,小叶下V,门静脉血,受阻, 门脉高压症形成的机制,肝动脉血 门静脉,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,肝A 门V,门脉高压症表现, 脾肿大：慢性淤血性 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值 胃肠道淤血、水肿,腹水原因,门V高压 肠和肠系膜的毛细血管流体静压 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活 水、钠潴留 假小叶及纤维化 肝窦内压力 液体
11、漏出 淋巴液生成,肝硬化腹水,思 考,肝硬化腹水是渗出液还是漏出液？,侧支循环形成,食管下段V丛曲张 破裂大出血常见死亡原因 直肠V丛曲张 便血、贫血 脐周V丛曲张 “海蛇头”,门体静脉间吻合 侧支循环形成,侧支循环形成,脐周V丛曲张：“海蛇头”,2. 肝功能不全的表现,原因 肝实质长期破坏 表现 出血倾向 血浆白蛋白减少，白蛋白/球蛋白 雌激素代谢异常：蜘蛛痣，肝掌， 男子睾丸萎缩、乳腺发育 女性月经紊乱等 肝细胞性黄疸 肝性脑病 氨中毒,蜘蛛痣 雌激素灭活下降， 毛细血管扩张。,肝掌手掌大、小鱼际处发红雌激素灭活, 结局, 代偿 相对稳定可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭、肝性脑病 上
12、消化道大出血 合并肝癌及感染,二、坏死后性肝硬化,1. 病因 病毒性肝炎，由亚急性重型肝炎发展而来。 药物及化学物质中毒,2. 病变 体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 结节大小不等， 直径 1cm3cm，最大直径可达6cm。 被膜 增厚 切面 大小不等的结节 纤维间隔 较宽且不均匀,坏死后性肝硬化,广东医学院病理学教研室图片,坏死后性肝硬化（局部放大图）,3. 结局 病程较短 肝功能障碍出现较早，门脉高压出现较晚 癌变率相对较高,坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化 体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 结节大小不等 被膜 增厚 切面 结节大小不等 纤维间隔 较宽且不均匀,思考题：坏死后性
13、肝硬化与门脉性肝 硬化的区别？,第六节 消化系统常见肿瘤 原发性肝癌,概 述 我国华东、华南和东北明显高于西北、西南和华北；沿海高于内地。 我国肝癌年死亡率占第二位。,一、病 因,1. 病毒性肝炎 癌细胞内含HBV基因 2. 肝硬化 多为坏死后性肝硬化 3. 霉菌及其毒素 黄曲霉素，水源污染,二、病理变化,1. 起源 肝细胞、肝内胆管上皮细胞 2. 肉眼形态分类 早期 中晚期,巨块型 多结节型 弥漫型,2. 肉眼形态分类, 早期肝癌（小肝癌） 直径 3cm 数目 2个 形状 球形或分叶状 颜色 灰白 质地 软 切面 均匀一致、无出血坏死 与周围组织 界清,发生率 病变特点 合并肝硬化 巨块型
14、较多见 巨大 瘤体旁有卫星结节 /+ 出血坏死明显 多结节型 最多见 散在大小不等 + + 结节 弥漫型 少见 无明显结节 + 弥漫分布,+/-, 中晚期肝癌,巨块型肝癌,多结节型肝癌最常见肉眼类型,多结节型肝癌（局部放大图）,弥漫型肝癌,二、病理变化,3. 组织学类型 肝细胞性肝癌 最多见 癌细胞多角形，胞浆丰富 条索状 / 腺管样 / 大量纤维组织 胆管细胞癌 腺癌 少见 混合细胞性肝癌 最少见,肝细胞性肝癌,肝细胞性肝癌,胆管细胞癌,混合细胞性肝癌,三、扩散,1. 肝内浸润、转移 常见 沿门静脉播散，形成转移结节 2. 肝外转移 淋巴道、血道 3. 种植性转移 腹膜、卵巢等,四、 临床病理联系（自学）,结合肿瘤对机体的影响,小 结,