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1、重症急性胰腺炎 的外科治疗,四川大学华西医院胰腺外科 胡伟明,重症急性胰腺炎,Gastric perforation,Intestinal perforation,Retroperitoneal necrosis,Intestinal necrosis,Necrosis of abdominal wall muscles,Scrotal perforation,The mortality rate of SAP still ranges between 15%-20%,正常胰腺,急性胰腺炎,致病因素,华西医院，9421例（2003-2009年）,急性胰腺炎患者逐年增多,手术治疗的历史演变,第一
2、阶段(1889年-20世纪初)-非手术治疗 代表人物:Fitz. 第二阶段(20世纪初-40年代)-手术治疗 代表人物:Fitz, moynihan. 小网膜囊内清创+腹部引流术式 . 第三阶段(20世纪40-60年代)-非手术治疗 代表人物:Nordmann 第四阶段(20世纪60-90年代)-扩大的手术治疗 胰腺大部切除术,全胰切除术. 第五阶段(20世纪90年代-今)-合理的手术治疗,SAP的外科干预治疗华西医院,SAP的外科干预治疗华西医院,手术率，9421例（2003-2009年）,SAP的外科干预治疗华西医院,治疗结果，9421例（2003-2009年）,目前对SAP治疗的认识 早
3、期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症反应综合症（SIRS），引起多器官功能损害。 中后期胰腺坏死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。 共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。,手术治疗-适应症,1.不能排除其他急腹症 2.胰腺和胰周坏死组织继发感染 3.经非手术治疗，病情继续恶化 4.爆发性胰腺炎经短期（24小时）非手术 治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正 5.伴胆总管下段梗阻或胆道感染者 6.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿,胰腺感染的手术治疗 无菌性坏死的手术治疗 早期手术治疗 胰腺假性囊肿的外科治疗 手术并发症及
4、其治疗,本次讨论的要点,一. 胰腺感染的治疗,诊断 1. 临床表现 2. 影像学检查 3. 细菌学检查,一. 胰腺感染的治疗,临床表现 1.与无菌性坏死相比不具有特异性. 2.出现下列情况高度怀疑感染: 1).体温38.5,白细胞20109/L. 2).经治疗病情好转后再度加重. 3).进行性营养不良. 3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染.,影像学检查 1.增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法,准确率达90%. 2.典型脓肿的CT表现为病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征.,急性胰腺炎伴 胰腺周围脓肿形成,当临床怀疑有感染时,在CT引导下行胰腺穿刺或抽取胰旁积液，进行细菌涂片或细菌培养
5、来证实.,二.无菌性坏死的手术治疗 共识:相当部分无菌性坏死的AP患者可经非手术治 疗痊愈. 争议: 1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化 道至胃肠道功能受碍. 2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实 已合并感染.,已包裹的无菌性坏死,症状明显(如胃 肠道功能受碍、肠梗阻),虽无感染迹 象,宜手术引流,以消除症状,缩短程.,三.早期手术治疗,1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。 2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征（腹内高压）。 早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。,腹腔间室综合征 IAP2
6、0mmHg 伴器官衰竭,腹膜后的解剖特点,腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙,四、手术方式,手术治疗-术式,坏死组织清除、胰周引流术. 网膜囊引流术 开放填塞术 后腰部引流术,网膜囊引流,适用：胰腺局灶坏死,病变局限于网膜囊内； 没有明显胰周侵犯，腹膜后间隙未受累及.,开放填塞引流术,开放填塞引流术,术后,术后切口疝,优点:可多次,反复清除坏死组织. 缺点:感染、肠瘘、出血、切口疝的发生率较高, 住院时间长等.,经后上腰腹膜后引流术（图示） 1.约65%的SAP患者腹膜后间隙严重受累,大 片组织坏死,并发生感染. 2.传统腹前壁引流术后残
7、余脓肿者,77%的脓肿位于腹膜后. 3.符合低位引流原则,引流充分. 4.方便术后坏死组织的清除.,开腹+后腰部引流,开腹+后腰部引流,手术的微创化发展,1.经皮穿刺引流 2.腹膜后入路腔镜辅助 3.不经腹腹膜后引流术（华西医院）,肾旁脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,腹腔穿刺引流,不经腹腹膜后引流,体位与切口 体 位:右侧30度卧位 后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.,后腰部小切口引流术,腹膜后-腔镜引流术,五.外科手术的并发症,1.术后创面大出血 介入治疗，动脉栓塞 经引流管灌洗（去甲肾上腺素盐水） 开放填塞和止血 2.消化道漏（以十二指肠和结
8、肠常见） 十二指肠漏：通畅引流 胃、空肠造瘘 结 肠 漏：回肠末端造瘘,六.胰腺假性囊肿的外科治疗,1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维 组织包裹，囊内壁无上皮细胞。 2.手术指征： 持续腹痛不能忍受 囊肿6cm，出现压迫症状 合并感染、出血 3.手术方式：内引流 外引流,谢谢!,经后上腰腹膜后引流术,腹部切口:于肋弓下2cm作上腹部弧形切口,自右锁 骨中线经腹正中线至左腋前线,距剑突下端至少3cm.,经后上腰腹膜后引流术,离断胃结肠韧带,暴露并处理胰腺前面.,切开壁层腹膜,敞开腹膜后间隙,后腰部切口:在骶脊肌外缘2cm、第12 肋下缘下2cm处向前作略向下的斜行切口7-9cm.,安置引流物:分别置于胰腺上、下缘后腹膜切开出,胰腺的前、后面和结肠旁沟等处. 引流管要求:口径粗,有多个侧孔,以免堵塞.,返回,