尿酸诊治进展 ppt课件.ppt

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1、,尿酸诊治进展,北京昌平区中西医结合医院 高柳成,立加利仙降尿酸疗效好，安全性高,一、HUA的流行病学,80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。 目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），男性高于女性，而且具有一定的地区差异，南方及沿海经济发达地区较其他地区高发。,流行病学,20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%23.5%，接近西方发达国家的水平. 我国痛风发病率逐年上升,5%-18%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,朱深银等，医

2、药导报，2006 邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,高尿酸血症的危害性,高尿酸血症与痛风密不可分，而且是代谢综合征、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中的独立危险因素。,6/30/2019,朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,为什么必须重视高尿酸血症,我国心血管危险因素人群中HUA的患病率,8,HUA合并3种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和

3、67.64%。,据统计，代谢综合征患者中39.7%合并患有HUA1；高甘油三酯者中同时发生HUA比率达82%2；糖尿病患者中有25%合并患有HUA2；高血压患者中约35%患有HUA3。HUA为心血管疾病的独立危险因素,1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-1325 2.实用老年医学.2006;20(1):6-8页 3.实用临床医学.2007;8(10):28-31,代谢综合征患者合并HUA患病率较高,高甘油三酯,代谢综合征,糖尿病,高血压,患病率（%）,HUA患病率,39.7%,82%,25%,35%,HUA的患病率与饮食和地域相关,我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更

4、高， 说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系,1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:911 2.疾病控制杂志，2003，7（4）:305308 3.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401403,患病率 （%）,HUA的诊断标准和分型诊断,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),HUA的分型诊断,HUA的诊断标准,内科学 第五版, 2009,尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸,血尿酸水平升高的原因,12,排出减少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血症,排出减少占90,高尿酸血症痛风,

5、5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,痛风急性期尿酸不高原因,在急性期应激状态下，血尿酸可以暂时下降 在急性期，肾脏排尿酸增加 部分患者在痛风发作时停用一些导致血尿酸升高的因素，如利尿剂、饮酒等,6/30/2019,控制高尿酸血症，药物干预必不可少,高尿酸血症的流行病学和诊断标准,高尿酸血症与多个靶器官的损害密切相关,立加利仙降尿酸疗效好，安全性高,*Multifarious Articles,HUA,糖尿病 HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常 者增加95%。普通人群中

6、SUA水平每增加60 mol/L， 新发糖尿病的风险增加17%,代谢综合征 。MS的患病率随着血尿酸（ SUA）的升高而升高,高血压 SUA水平每增加60 mol/L，高血压发病相对危险增加13%,肾脏损害 HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。,脑卒中 HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。,冠心病 SUA每增加60 mol/L，与正常SUA 相比，CHD死亡的风险增加12%。女性患者 的相关性更为显著。,心肌梗死 HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为

7、1.87(P0.05)。,HUA与多个靶器官的损害密切相关,MS的患病率与血尿酸（ SUA）关系,血尿酸 MS的患病率 600 mol/L 70.7% 尿酸单位化学换算关系为1mg/dl=59.5 mol/L,2019/6/30,尿酸水平越高，发生高血压风险越大,涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群,发生高血压风险与SUA297mol/L人群相比，增加63%,Hypertension. 2006;48:1031-1036 N Engl J Med. 2008 October 23; 359(17): 18111821.,HUA是全病因死亡和冠心病死亡的

8、独立危险因素,美国第一次全国健康与营养调查 (NHANES I，1971-1975）和随访研究 (1976-1992) 的患者进行交叉对照分析 (共5926例，年龄25-74岁) 显示： 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素， 血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率： 男性增加9% 女性增加26%,美国第三次全国健康与营养调查 （NHANES III）： 血尿酸6mg/dL是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素,JAMA. 2000;283(18):2404-2410 ;Cardiol Today,1999,2:15,立加利仙降尿酸疗效好，安

9、全性高,控制高尿酸血症，药物干预必不可少,高尿酸血症的流行病学和诊断标准,高尿酸血症与多个靶器官的损害密切相关,HUA的诱发因素,易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的人 饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加 疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发 药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,尿酸的代谢过程,体内尿酸的来源： 外源性：20%食物中的核甘酸的分解 内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生,分泌50%,重吸收98100%,610%,40

10、44%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40-44%在S3段分泌后重吸收。,80%的血尿酸在体内生成，只有20%来自饮食 严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，过度控制有害健康,控制HUA，药物干预治疗必不可少,1实用医学杂志.2004;3 : 337-338 NEJM 2004;350:1093-1101,高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动

11、和控制体重。 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。 HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期,心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸360umol/l(6mg/dl) （对于有痛风发作的患者，长期控制在SUA300 mol/L,以防止反复发作） 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。 所有无症状HUA患

12、者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。,心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值6mg/dl给予生活干预及药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,6/30/2019,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，

13、保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 - 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,适当碱化尿液,当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠,2019/6/30,碳酸氢钠,每次1 g， 每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内

14、压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。 晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。,2019/6/30,枸橼酸氢钾钠,该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,2019/6/30,增加尿酸排泄的药物,33,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者 苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,急性痛

15、风性关节炎的治疗（1）,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,急性痛风性关节炎的治疗（2）,35,及早、足量使用，症状缓解后继续使用6个月 急性发作时，不开始给予降尿酸药 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗； 也可在急性期抗炎治疗的基础上立

16、即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。,6/30/2019,HUA的药物治疗起点与控制目标,HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者 应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗 干预治疗切点：SUA高于420 mol/L（男性），360 mol/L（女性） 控制目标：SUA360 mol/L（对于有痛风发作的患者，长期控制在SUA300 mol/L,以防止反复发作）。,6/30/2019,降尿酸药物作用机制比较,39,尿酸盐,urate,重吸收,X,立加利仙及其代谢产物,尿酸盐,URAT1,立加利仙的降尿酸机制,作用于URAT1（尿酸转运蛋白），从而降低尿酸水平,常见降尿酸药物对比,41,说明： 目

17、前临床上使用的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用,立加利仙与别嘌呤醇作用机理比较,别嘌醇在亚裔人群易发严重药疹,43,别嘌醇相关的严重药疹与白细胞抗原HLA-B*5801基因存在密切的相关性 由于亚裔人群中该基因的阳性率较高，分别为：中国汉族人（6-8%）以及泰国裔（6-8%）和韩国裔（12%）等，而白人仅为2% 因此，我国痛风/高尿酸血症患者使用别嘌醇发生剥脱性皮炎等严重过敏性药疹危险性增高(美国别嘌醇超敏综合征AHS发生率大约1/1000)。 鉴于上述发现，美国风湿病学会（ACR）在2012年的痛风治疗指南中建议： 亚裔人群在使用别嘌醇前，应该进行HLA- B

18、*5801快速PCR检测。对于HLA- B*5801基因阳性携带者，由于存在发生别嘌醇严重皮肤过敏反应 （SCAR）的风险，应该禁止使用。 我国台湾地区已从2008年起对使用别嘌醇的患者的进行常规HLA- B*5801快速PCR检测。,美国ACR痛风治疗指南 2012 Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461,促排药是降尿酸首选,90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆（立加利仙) 适用于更广泛的HUA患者,Cleveland Clinic Journal of Medicine.

19、2002;69(8):594-608,立加利仙药理作用特点,苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)大约为3小时 其体内的肝脏活性代谢产物6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用 因此，苯溴马隆一天只需口服一次,苯溴马隆服用更方便,苯溴马隆的降尿酸疗效明显优于别嘌醇,一项入选91例HUA患者，对比别嘌醇和苯溴马隆疗效的前瞻性实验表明， 苯溴马隆疗效优于别嘌醇，50mg-100mg/天的剂量即可很好控制HUA， 同时使用别嘌醇300mg/天的患者47%未达到控制目标。,Ann Rheum Dis 1998;57:545549,苯溴马隆起效更快，疗效更强,HUA患者接受

20、苯溴马隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、别嘌醇（100mg，tid）治疗，结果显示： 苯溴马隆组平均血尿酸水平降低最多，效果明显优于另外两组,.F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊 孟昭亨，痛风，北医出版社1997,降尿酸治疗,苯溴马隆降尿酸达标率高,Clin Rheumatol. 2007;26:1459-65,90例HUA患者进行的临床试验显示， 血尿酸控制目标为300mol/L时，苯溴马隆 达标率为91%，别嘌醇仅为25%； 血尿酸控制目标为360mol/L时，苯溴马隆 达标率为97%，别嘌醇为53%,0,20,40,60,80,100,P0.001,P0.0

21、01,91%,25%,97%,53%,SUA5mg/dL,SUA6mg/dL,达标率（%）,苯溴马隆,别嘌醇,多数临床试验发现，苯溴马隆不良反应明显少于别嘌醇，罕见严重不良反应 一项针对苯溴马隆与别嘌呤醇治疗HUA安全性比较的Meta分析表明，苯溴马隆的不良反应发生率少于别嘌呤醇，别嘌醇组有3例因严重荨麻疹和严重呕吐停药，2例出现肝酶异常；苯溴马隆组不良反应主要为食欲不振等,苯溴马隆 副作用少，安全性更高,Chin J Evid-based Med 2012, 12(6): 722-726,异质性： = 0.05; = 24.64, df = 5 (P = 0.0002); I = 80%；整

22、体效应Z检验：Z = 1.80 (P = 0.07),总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸， 80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少 最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身使用,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与多个靶器官损害密切相关 高尿酸血症患者合并心脑血管危险因素者，当血尿酸大于420mol/L（男性）， 360 mol/L（女性）必须起始药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：360 umol/L以下； 痛风患者理想血尿酸值为300 umol/L以下,谢 谢！,