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1、心电图检查 Examination of electrocardiogram,第一节 临床心电学基本知识 elementary knowledge of ECG,心电图概念(conception of ECG): 心脏发生机械性收缩之前首先产生电激动，心脏产生的电激动可经人体的组织传导到体表，利用心电图机把每一心动周期产生的电激动描记成曲线即形成心电图.,质疑：（1）心电图有哪些用途？有哪些同学以前做过、读过心电图？ （2）心电图是怎样产生的？它的产生有哪些条件？,一、心电产生原理 fundamental principle,任何活组织细胞在兴奋的时候都会产生生物电流的变化，这是生物细胞的基本
2、特性。 不同的生物、不同的细胞其电变化的生理特征不尽相同，各类心肌细胞也是如此。下面我们 以普遍的心室肌细胞为例加以讨论。,一、心电产生原理 fundamental principle,心肌细胞在静息状态时，膜外排列的阳离子（正电荷），膜内排列同等比例的阴离子（负电荷），保持平衡与稳定的极化状态，不产生电位变化。,一、心电产生原理 fundamental principle,当细胞膜一端受到刺激（阈刺激），细胞膜通透性发生改变，使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化。除极过程从细胞膜的一端开始直到整个心肌细胞除极完毕。,心肌细胞除极(depolarization)过
3、程,由于细胞本身的代谢作用，使细胞膜又恢复到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。 与除极过程相比，复极与除极的先后程序一致，但电流的方向相反。,一、心电产生原理 fundamental principle,心肌细胞复极 (repolarization)过程,电偶(dipole)的形成,除极过程:当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。,复极过程中:先除极的部位先复极，细胞外由负电荷变成正电荷，形成电源在后，电穴在前的电偶，产生由后向前的电流。当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。,* 复极完毕：无电位差及电流产生， 记录出等电位线。,需要注意,在正常人心电图中，记录
4、到的除极波和复极波方向一致，与单个心肌细胞不同。 正常人心室的除极从心内膜开始，而复极则从心外膜开始，其机理尚不清楚，可能与心外膜的温度较高及承受的压力较小有关。,与体表采集到的心肌电位强度的有关因素为：,1. 与心肌厚度呈正比，即心肌越厚描记的波幅越高. 2.与探查电极的位置和心肌细胞之间的距离呈反比，即电极越远描记的波幅越低，电极越近描记的波幅就越高大. 3.与探查电极的方位与心肌除极的方向所构成的角度有关，即夹角越大描记的波幅越小，夹角越小波幅越大.,心脏的电激动过程中产生许多向量，这种向量既有方向，又有强度，用综合向量表示心肌产生的瞬间向量。,心电向量(resultant vector
5、),二、正常心电图的组成 Constitution of normal ECG,心脏特殊传导系统示意图,正常心脏电活动的产生：,心脏除、复极与心电图关系示意图,（一）心电图各波段的 组成与命名,1、P波 2、P-R段 3、P-R间期 4、QRS波群及命名 5、ST段；T波,心电图各波段的组成与命名,P波: 最先出现的小波，反映心房的除极过程，当心房有病变的时候就会出现P波的异常。 P-R间期: 自心房开始除极至心室开始除极（P-R段包括在P-R间期内）。,QRS波群: 反映心室除极的全过程。当心室有病变的时候主要表现QRS波的异常。 可因探查电极的位置不同而表现多种形态,S-T段和T波: 反映
6、心室的缓慢复极和快速复极过程。 Q-T间期: 反映心室开始除极至心室复极的全过程。,(二)正常心室除极的方向： 始于室间隔，自左向右前下，然后左右心室游离壁由心内膜向心外膜方向除极（转向左后上），最后左室基底部和右室肺动脉圆锥部除极。除极的方向决定着QRS波形态的形成。,三、心电图的导联体系 lead system,导联：在人体表不同部位任意放两个电极，用导联线与心电图机相连接，就可形成电路，来记录心电变化，两电极之间的连接路段就称导联，由于电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在临床上常用的也就是国际上通用的导连体系共12个。,导联的连接方法： 三个标准导联：I、II、III Einth
7、oven三角 三个单极加压肢体导联： avR、avL、avF 六个胸导联：V1V6,1、肢体导联,双极肢体导联,单极肢体导联,胸前导联chest leads：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定的部位（见下表）；负极均为设定的“无干电极”（中心电站）,必要时加做V7V9，V3RV6R： V7：左腋后线V4水平。 V8：左肩胛线V4水平。 V9：左脊旁线V4水平。 V3RV6R放在右则与V3V6相对的位置。,十二个导联轴,每一个导联均由正负极与两个肢体连，假设为一条直线，称该导联的导联轴。 包括：6个肢体导联轴。 6个胸导联轴。,六轴系统(hexaxial system)： I、II、III平
8、行移动，使之与avR、avL、avF的导联轴通过坐标图的中心点，便构成额面六轴系统。 左侧为正为0度，每个导联轴从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30度。,六轴系统,额面六轴系统,四、心电轴 (axis),指的是平均QRS心电轴，是心室除极过程中，全部瞬间向量的综合，以说明心室在除极过程中的平均电势方向和强度。 一般临床上采用的平均心电轴是与I导联正侧端之间的角度来表示心电轴偏移的方向.,1、检测方法,通常可根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。 （1）目测法（见下表）,1.目测法 简便实用 如图,根据、导联的QRS波的主波方向可立即做出平均心电轴 有
9、无偏移的判断，但不能精确地测算出平均心电轴的角度。,（2）查表法：按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从一专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。,正常心电轴与其偏移,2、临床意义,正常心电轴范围：30度90度 电轴左偏: 30度90度 电轴右偏: 90度 180度 左、右心室肥大： 心脏转位：心尖至心底观察 顺时针：V3V4V5V6（右） 逆时针：V3V4V1V2（左）,第二节 心电图的测量和正常值,一、心率的测量： 测量P-P或R-R的间隔时间，然后被60除即为每分钟的心率数。 如R-R为0.8秒，心率为60/0.8=75次/分 如R-R为0.6秒，心率为100次/ 分,心电图的
10、测量和正常值,二、各波段振幅的测量 1、P波振幅的测量 其参考水平线以P波起始前的水平线为准。 2、QRS波群、J点、ST段、T波、U波测量其参考水平线以QRS波起始部位水平线为准。 正向波的振幅 负向波的振幅,第二节 心电图的测量和正常值,三、各波段时间的测量 1、单导心电图： 测量P、QRS时间选用12个导联中最宽大的P、QRS进行测量。 测量P-R间期选用P波宽大，且有Q波的导联进行测量。 测量Q-T间期选用12个导联中最长的Q-T进行测量,2、12导心电图的测量方法 测量P、QRS起点选用12个导联中最早的起点至最晚P、QRS的终点。 测量P-R间期选用12个导联中最早的起点至最早QR
11、S起点的间距。 测量Q-T间期选用12个导联中最早QRS的起点至最晚T波终点的间距。,各波段的时间应从波形起始点的内缘 测至波形终止点的内缘。,四、各心电图波形特点和正常值,P波 : 代表心房除极时的电位变化， P波形态:呈圆钝形，有时有轻度切迹 方向：I、II、V4-V6,avR。 时间：0.06-0.11秒，小于0.12秒 振幅：0.20-0.25mV，在胸导联小于0.20mV ，在肢导联小于0.25mV。,向量环与心电图的关系,P-R间期,从P波起点到QRS波起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间。 心率在正常范围内P-R间期为0.12-0.20秒。 P-R的长短与心率的快慢和年龄相
12、关 小儿心率快时，P-R相应缩短。 老年人或心率慢的时候，P-R相应延长，但不能超过0.22秒。,QRS：代表心室除极的电位变化。 时间：0.06-0.10秒,最长不超过0.11秒。 波形和振幅：在各导联表现形态不同,QRS波群：时间、波形与振幅,QRS波群,胸导联 V1、V2呈rS，一般在0.2-0.3mV,不超过1.0mV, V5、V6呈qR qRs Rs R ， R不超过2.5mV, V3 V4 呈RS，R、S基本相等,左室导联(、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。 右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型
13、。 过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。,正常人胸导联R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变小， V1 V2 R/S小于1 V3 V4 R/S=1 V5 V6 R/S1,QRS波群,QRS波形态,肢体导联 I导联的R不超过1.5mv 、导联在无心电轴偏移的情况下，主波均应向上。,QRS波形态,肢体导连 aVR QRS主波向下呈QS、rS、Qr, aVR的R波不超过 0.5mV, aVL、AVF QRS呈qR、Rs、 R型 aVL的R不超过1.2mV， aVF的R不超过2.0mv。,若肢体导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.5mV， 或胸导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.
14、8mV即称为低电压。,R峰时间：(称室壁激动时间）,从QRS起点到R波顶端垂直线的间距，正常人右室壁时间（V1 V2 ）不超过0.04秒，V5 V6不超过0.05秒。,室壁激动时间的测量方法,Q(q)波：除aVR导联外，正常的Q振幅应小于同导联 R的1/4，时间应小于0.04秒。V1V2导联中不应有q波，但可呈QS波。 J点：QRS波群终末与ST起始的交点。大多在等电位线上，可随ST段的偏移而偏移。,ST段：QRS终点与T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。 正常应在等电位线上。在任一导联，ST压低不应超过 0.05mv，ST抬高V1不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4V6及肢体导联
15、不超过0.1mv。,T波 方向、振幅,T波：代表心室快速复极的电位变化。 方向：大多与QRS主波方向一致。但若V1的T 波向上，则V2V6上T波不应向下。 振幅：不怕高尖，但其低限值一般不应小于同导联R的1/10。,Q-T间期：从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室除极和复极所需的时间。与心率快慢有关，且呈反比。正常值为0、320、44秒。 U波：一般不常见。低血钾时常见。胸导联常见，方向与T波方向一致。,本节课重点 一、了解心电图原理 二、掌握心电图各波段的组成和命名 三、掌握心电图各导联的连接 四、掌握心电图的正确测量、正常心电图波形特点和正常值,复习思考题,1影响心电图图形因素？ 2. P 波、QRS波群、ST段、T 波正常值及其异常改变的临床意义,Thank You,四、心电向量与心电图的关系,（一）空间向量环在平面上 的投影形成平面心电 向量图（一次投影）。,（二）平面心电向量环在导联轴上的投影 形成心电图。（二次投影）,