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1、南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立,（Heart Failure）,心力衰竭,定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling p
2、ressure. 又称为心功能不全（Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）,临床类型（Forms of Heart Failure）,1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭 3. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）;射血分数减低性（HFrEF）和射血分数保留性（HFpEF）,临床类型（Forms of Heart Failure）,4.根据症状 可分为无症状性（asymptom
3、atic）和充血性（Congestive） 5.根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output） 6.根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword）,美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法(2001),A期（前心衰阶段）：心衰高危，但是没有心脏结构或功能损害(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期（前临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期（临床心衰阶段）：有心脏结构或功能损害
4、，并且既往或目前有心衰症状。 D期（难治性终末期心衰阶段）：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。,心功能分级（Functional Classification）,NYHA分级（1929年提出，1964年修订） 级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。 II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 级 不能从事任何体力活动。
5、休息时亦有症状，体力活动后加重。,病因（Causes）,（一）基本病因 （Underlying Causes and Fundamental Causes） 1. 原发性心肌损害 2. 心室负荷过重,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析,中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27,冠心病占55.7%; 高血压占13.9%; 风湿性瓣膜病占8.9%; 扩张性心肌病占7.5% 其他占14.0%,诱因（Precipitating Causes） 心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因,1. 感染（Infection） 2. 心律失常（Arrhythmia） 3. 血容量增
6、加，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload） 4. 体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical and Emotional Excesses ),5. 环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses ) 6. 心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞 7. 治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等,慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure）,又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）,Preval
7、ence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey: 20052008).,Writing Group Members et al. Circulation 2012;125:e2-e220,中国心力衰竭的发病率,年龄组 男性 女性 合计 35-44 0.3 0.5 0.4 45-54 0.6 1.3 1.0 55-64 1.3 1.4 1.3 65-74 1.1 1.5 1.3 合计 0.7 1.0 0.9,地区组 男性 女性 合计 北方 1.3 1.5 1.4 南方 0
8、.3 0.7 0.5 城市 1.0 1.2 1.1 农村 0.6 1.0 0.8 合计 0.7 1.0 0.9,中华心血管病杂志 2003,31(1):3-6,调查时间2000年, 调查的总人数18912人,估测的我国心力衰竭患病人数为 420万,（一）左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低,1. 肺循环淤血为主的症状 (1) 呼吸困难（Respiratory Distress, Breathlessness） 劳力性；夜间阵发性；休息时；端坐呼吸；急性肺水肿 (2) 咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis) 2.心排血量降低为主的症状 主要为疲乏无力(Fa
9、tigue and weakness)、发绀(Cyanosis)等。,（一）左心衰竭 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低,3. 体征： (1) 心脏增大（Cardiomegaly） (2) 奔马律（Gallop sounds） (3) 肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和 干罗音（rhonchi） (4) 部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5) 原有心脏病的体征,（二）右心衰竭 主要表现为体循环淤血,症状 ： 烦闷不适（discomfort）、 食欲不振（Anorexia）、 恶心（nausea）
10、、 呕吐（Vomiting）、 腹胀（Bloating）、 便秘（Constipation）、 少尿（Oliguria）、 夜尿（Nocturia）等。,（二）右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征,体征： (1) 颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征 (2) 充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3) 水肿（Edema） (4) 胸水和腹水（Hydrothorax and Ascites） (5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,（三）全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。 当右
11、心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,实验室检查（Laboratory Findings）,1. 超声心动图（Echocardiography） 测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 2. 血浆脑钠肽（BNP或Ntpro-BNP） 3. X线检查（ Chest Roentgenogram ） 4. 心电图（Electrocardiograph） 5. 放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像（Magnetic Resonance Imaging） 6. 运动试验（Exercise testing） 7. 创伤性血液动力学检查(Intervention
12、al Catheterization）,诊断（Diagnosis）,根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。 诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。 左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%） 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 右心衰竭要注意与心包积液和缩窄性心包炎相鉴别,治疗（Management）,治疗原则 1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。 2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。 3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的
13、1. 缓解症状。 2. 提高运动耐量，改善生活质量。 3. 防止心肌损害进一步加重。 4. 降低死亡率。,心力衰竭的死亡率,治疗方法,1. 病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。 2. 药物治疗： （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素II受体拮抗剂 （2）受体阻滞剂 （3）醛固酮拮抗剂 （4）利尿剂 （5）洋地黄 （6）伊伐布雷定 3. 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等,慢性 HF-REF 患者药物治疗推荐,中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,中华心血管病
14、杂志 2014,42（2）：98-122,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,中华心血管病杂志 2014,42（2）：98-122,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡,中华心血管病杂志 2002, 30:7-23,未证实有效、不推荐应用的药物：,间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗,中华心血管病杂志 2002, 30:7-23,应尽量避免应用的药物：,大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外) 大多数抗心律失常药(胺碘酮除外) 非类固醇抗炎药,中华心血管病杂志 2002, 30:7-23,非药物治疗,心室同
15、步化治疗(CRT) 双心室起搏除颤器 血液超滤 Batista手术（左心室手术重构术） 心室辅助装置 心脏移植,双心室起搏除颤器(CRT-D)治疗心衰,器官移植技术和替代技术,人工心脏辅助装置 心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏） 细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,急性心力衰竭 （Acute Heart Failure）,主要讨论急性左心衰竭,定 义,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综
16、合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,临床表现（Clinical Manifestations）,主要表现为急性肺水肿 1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。 2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,急性左心衰竭诊断步骤,初始治疗,初步诊断（拟诊）,进一步治疗,BNP/NT-proBNP,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,正常,异常,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂
17、志,2010,38(3):195-208,抢救措施,1. 病人取坐位，两腿下垂 2. 高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP） 3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。 4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。 5. 快速利尿 速尿（呋塞米，静注2040mg）。 6. 血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7. 强心甙 静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。 8. 氨茶碱
18、 静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。 9. 四肢轮流结扎。 10.其他 重组人脑钠肽静注；紧急血液透析或血液超滤；人工呼吸机的应用,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心力衰竭治疗前后胸部X线的改变,急性心衰治疗 改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后,硝酸酯类药物（IIa，B） 硝普钠（IIb，B） 奈西利肽（重组人BNP，IIa，B） ACEI 重组人松弛素-2（Serelaxin）,中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,小结,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志 2014,42(2):98-122,小结,