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1、静脉输液港,博三血液科 史蔚倩,概 念,完全植入式静脉输液港(totally implantable venous-access ports，TIVAP)简称输液港，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置 由供穿刺的穿刺座和静脉导管系统组成 适用于高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注,穿刺座,储液槽,导管,穿刺隔,导管锁,缝合孔,输液港的结构,穿刺座：由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成 穿刺隔：厚达2个厘米以上的硅胶隔，当使用无损伤穿刺针穿刺时可耐受2000次穿刺，也便于固定穿刺针 基底和侧壁：根据需要由钛合金或塑料制成 缝合孔：便于将注射座整体缝合固定于皮下组织 导管
2、： 导管锁：仅见于术中安装式输液港，将导管与注射座妥善连接在一起,2019/7/1,4,静脉输液港,静脉输液港的组成,适应症、禁忌症,适应症：需要长期或重复输液的病人 需要长期输血、抽血的病人 完全胃肠外营养的病人 禁忌症：任何确诊或疑似感染、菌血症、败血症 体形不适合TIVAP尺寸的病人 确诊或疑似对输液港材料过敏的病人 严重肺栓塞的病人 预穿刺的部位曾经接受过放射治疗 有凝血功能障碍，上腔静脉压迫综合征者 插管部位有血栓形成迹象、曾行外科手术等,抽血,植入的输液港,穿刺方法及技巧,输液港的使用,无注射时的输液港,静脉注射时的输液港,连续输液时的输液港,输液港专用配件,无损伤针（Non-Co
3、ring Needle） ： 也称不成芯针 任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，避免成芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜，从而避免防止伤害穿刺隔造成漏液,普通穿刺针 无损伤针,2019/7/1,11,多种规格： 直径 18G22G 由粗到细 长度 2.0-2.5cm 蝶翼针套件： 可留置一周使用，适宜长期输液,输液港专署配件,2019/7/1,12,置管部位的选择,成人首选锁骨下静脉，其次是颈内静脉（因颈内静脉置管发生感染机率较高） 术中可选择头静脉或腋静脉延长段,输液港导管的选择,导管类型： 三向瓣膜式Groshong导管 末端开口式Hickman导管,导管材质：通常为硅胶
4、，某些经由放射线下放置的导管可 能是聚氨酯。相对于聚氨酯来讲，硅胶更柔软 导管规格：常用为7F，8F，双腔输液港导管会略粗,2019/7/1,14,输液港使用及维护流程,2019/7/1,15,输液港护理,1、插针 ：常规洗手，核对，检查穿刺部位皮肤有无红肿、压痛、皮疹、渗出。检查完毕用速干手消毒剂洗手，戴无菌手套，用10ml注射器抽取0.9%生理盐水7ml，连接输液港针头，排净管内空气。消毒皮肤，由里向外螺旋状消毒皮肤，面积大于(1012)cm2,后戴无菌手套，以左手拇指、食指、中指固定静脉输液港港体，不要过度绷紧皮肤。右手持输液港专用针头以垂直方向插入，直到穿入泵体中心部位到达隔膜腔，穿刺
5、后为了不损伤静脉输液港，不要随便移动针头。抽回血，以确定针头位置。,输液港护理,2、抽血 需要抽血化验时，连接10ml注射器，抽取回血，并丢弃所抽回血2-3ml（小于1岁者为1ml），需血培养者不丢弃，根据医嘱抽取所需血量存放试管中。 3、冲洗 为了保证静脉输液港通畅，每次治疗结束前都应该冲洗导管。抽取0.9%生理盐水10ml以脉冲法进行缓慢推注，推注完毕用10100u/ml肝素稀释液5ml正压封管（小于2岁者为3ml），每日每公斤体重不能大于40u，如24h内封一次，肝素浓度为100u/ml，超过一次为10u/ml。冲洗完毕夹管，并更换肝素帽，固定穿刺部位。长时间不用静脉输液港时，每4周用0
6、.9%生理盐水10ml冲管。,输液港护理,4、敷料更换 为了保证输液港不受感染，除了要无菌操作外还要定时更换敷料。备好用物后清洁双手，核对。戴清洁手套，取下覆盖的敷料，取下后观察局部皮肤有无红肿热痛以及过敏性炎性反应，必要时做细菌培养。脱去手套，再次用速干手消毒剂清洁双手，以港体为中心进行消毒，面积(1012)cm2。带无菌手套，用无菌薄膜固定针头，以低于插针部位角度换接肝素帽，环形固定延长管，记录更换时间。正常情况下7天换一次，脱落或渗血时应及时更换。 5 、拔针 清洁双手，核对。以更换敷料相同的方法取下薄膜，对穿刺部位消毒，0.9%生理盐水冲洗，肝素封管。用无菌纱布压迫穿刺部位，嘱患者深呼
7、吸，在屏气时快速拔出针头，并用纱布压迫止血约5min。拔针后仔细检查针头是否完整，并注意观察生命体征。最后用1%有效碘棉签消毒拔针部位，用创可贴贴于局部穿刺处。,注意事项： 针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁 穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩 注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入 5ml生理盐水，使导管在血管中飘浮起来后再回抽,穿 刺 输 液 港,2019/7/1,19,注意事项： 必须使用无损伤针穿刺输液港 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接
8、处 每次给药后都以标准方式冲洗导管 抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液,穿 刺 输 液 港,2019/7/1,20,常见问题及并发症处理,植入部位红肿 无法回抽、冲洗或注射 导管夹闭综合征 输液港渗漏 血栓形成 导管栓塞,2019/7/1,一、植入部位红肿： 植入术后伤口轻度肿胀属正常反应，一般3-5天恢复 如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重，应考虑 局部感染可能,常见问题及并发症处理,2019/7/1,22,感染,局部感染： 穿刺点感染 隧道感染 囊袋感染 全身感染： 发热、血象升高等,2019/7/1,23,感染,感染的预防： 置入： 手术室内置入 良好
9、环境 外科洗手 严格的无菌屏障 手套、口罩、帽子 有效的皮肤消毒剂，充分待干 大的手术铺巾 手术野铺设无菌手术薄膜 手术切口无菌保护 封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料,手术植入,2019/7/1,24,感染,感染的预防： 无损伤针穿刺： 严格的洗手 戴无菌手套，开无菌换药包 使用有效的皮肤消毒剂并充分待干 使用无菌透明敷料保护穿刺点及无损伤穿刺针,2019/7/1,25,感染,感染的预防： 使用： 严格消毒接口 配液、加药、连接输液器严格无菌操作 保持输液器连接稳固 妥善固定输液管路,2019/7/1,26,二、无法回抽、冲洗及注射 外在因素： 导管末端贴于血管壁： 穿刺针位置不正确： 堵塞
10、：,常见临床问题及处理,2019/7/1,27,纤维蛋白鞘的处理： 以生理盐水冲洗，必要时可以重复多次 为了预防纤维蛋白鞘的发生，可以增加冲洗导管的频率 如果无效，可以遵照医嘱，以尿激酶处理导管，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白,常见临床问题及处理,2019/7/1,28,使用尿激酶处理血凝堵塞的导管 消毒、使用无损伤针穿刺输液港 接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml) 保留15分钟 将输液港中的尿激酶和血块等抽回 若抽不到回血，重复灌注尿激酶 导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管,常见临床问题及处理,2019/7/1,29,纤维蛋白鞘的处
11、理： 以生理盐水冲洗，必要时可以重复多次 为了预防纤维蛋白鞘的发生，可以增加冲洗导管的频率 如果无效，可以遵照医嘱，以尿激酶处理导管，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白,常见临床问题及处理,2019/7/1,30,使用尿激酶处理血凝堵塞的导管 消毒、使用无损伤针穿刺输液港 接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml) 保留15分钟 将输液港中的尿激酶和血块等抽回 若抽不到回血，重复灌注尿激酶 导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管,常见临床问题及处理,2019/7/1,31,使用尿激酶的注意事项 堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。 如果感觉阻力
12、太强, 不能注入尿激酶，应考虑使用负压方式 重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定,常见临床问题及处理,常见临床问题及处理,负压方式灌注尿激酶,穿刺针尾端接三通 直臂接配好的尿激酶 侧臂接少量生理盐水的注射器 先令导管与侧臂通 回抽注射器的活塞 迅速使两直臂通 尿激酶会因导管内的负压而被少量吸入,2019/7/1,33,其他物质堵管重要的在于预防 注意药物的配伍禁忌 不相容药物间给以生理盐水冲管处理 输注高粘滞性药物后充分冲管 减少小颗粒物质进入,常见临床问题及处理,2019/7/1,34,三、导管夹闭综合征 导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和锁骨挤
13、压而产生狭窄或夹闭而影响输液 最严重的并发症,常见临床问题及处理,2019/7/1,35,如果导管在位于锁骨下静脉管腔内通过锁骨与肋骨间隙，此时导管所受到的挤压相对较轻,Pinch-off综合症,如果导管延锁骨下静脉通过锁骨与肋骨间的狭小间隙，此时导管会受到严重挤压,Pinch-off综合症,上肢活动时从锁骨下静脉中部放置的导管受到挤压,Pinch-off综合症,常见临床问题及处理,导管夹闭综合征临床表现： 抽血困难 输液时有阻力 输液时或采集血标本时需要患者改变体位 影像学诊断：,2019/7/1,39,Pinch-off综合症,常见临床问题及处理,四、输液港渗漏 发生原因： 穿刺针未置入储
14、液槽 导管与输液港连接处破损、脱开 穿刺针穿透储液槽的基底部 穿刺隔的磨损 表现症状： 注射座或隧道周围皮下组织烧灼感，伴或不伴有肿胀 并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形成等问题,2019/7/1,41,常见临床问题及处理,输液港渗漏预防措施： 使用专用无损伤穿刺针 使用规格适合的穿刺针，勿过长 有效固定穿刺针 病人宣教，避免外力损伤 严格的护理观察：视诊及触诊,2019/7/1,42,常见临床问题及处理,五、上腔静脉内血栓形成 症状表现： 手臂、手、颈部的红、肿、疼痛 处理： 立即通知医生，视情况给以溶栓、拔管及放置 滤网等处置,2019/7/1,43,Slide-courtesy of NIH, D.J. Mayo RN,Complete thrombosis,Cath. tip,Thrombosis,常见临床问题及处理,六、导管栓塞 发生原因：导管断裂，脱落进入血液循环，到达心脏或肺动脉 预防： 术中：防止“夹角综合征（pinch-off syndrome)”，于锁骨中外1/3处穿刺锁骨下静脉 术中：妥善安装导管与注射座，控制冲管液压力 术后：认真做好穿刺点、注射座及隧道局部触诊及视诊，观察有无液体渗漏现象 一旦发生，及时作好术前准备，放射线下行血管异物取出术,2019/7/1,45,谢 谢,