《新哮喘指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新哮喘指南.ppt（56页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、新哮喘指南,New asthma guidelines,沧州市中心医院 儿科 制作：张锡锴 校对：岳 彬 副主任医师,制作：,联系电话：03173719059,本文主要内容摘自2003年2月出版的新的英国哮喘指南。该指南是由The British Thoracic Society（英国胸科协会BTS）和The Scottish Intercollegiate Guidelines network（SIGN）在大量的循征医学的基础上制定的。 本文附录同时简要介绍了中国儿童支气管哮喘防治常规GINA2002（全球防治哮喘的创议）方案和中医对哮喘的认识。,简介,制作：,联系电话：0317371905
2、9,主要内容简介,诊断 非药物治疗 药物治疗-阶梯疗法 急性哮喘的治疗 结论 附录：中国儿童支气管哮喘防治常规 附录：中医对哮喘的认识,初级预防,二级预防,5岁组：五步,5岁组：四步,制作：,联系电话：03173719059,诊断,凡是具有气喘这一典型特征的儿童均应考虑哮喘的诊断 确诊困难的小婴儿可考虑其他诊断。 治疗效果不佳时，应反复评估诊断的正确性。,制作：,联系电话：03173719059,非药物治疗,初级预防疾病发生前应用,母乳喂养 戒烟（父母） 回避过敏原,制作：,联系电话：03173719059,非药物治疗,二级预防减少发作后的影响,戒烟、回避过敏原及空气污染 控制饮食、减肥 呼吸
3、锻炼 针灸、顺势疗法、按摩无效 体育锻炼（改善生活质量） 家庭治疗（难治性哮喘） 高-高度疗法 、暗室疗法、免疫疗法,Yoga（瑜伽）,Buteyko,制作：,联系电话：03173719059,非药物治疗,二级预防减少发作后的影响,戒烟、回避过敏原及空气污染 控制饮食、减肥 呼吸锻炼 针灸、顺势疗法、按摩无效 体育锻炼（改善生活质量） 家庭治疗（难治性哮喘） 高-高度疗法 、暗室疗法、免疫疗法,Yoga（瑜伽）,Buteyko,对患者给与能使健康 者产生类似该病症状 的少量药物的疗法,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,对哮喘的治疗建议使用阶梯疗法。2003年的新指南
4、把患者分为三个年龄组：成人组、5-12岁组、5岁组：五步 5岁组：四步,制作：,联系电话：03173719059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话： 03173719059,5岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤一 轻度间歇性哮喘,5-12岁儿童：短效支气管扩张剂 若需频繁使用2激动剂回顾哮喘的诊断 如最近病情加重、夜间哮喘发作
5、、肺功能受损或每日应用2激动剂一次以上时应该吸入激素。,吸入短效2受体激动剂（沙丁胺醇舒喘宁） 溴化异丙托品,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤二 正规预防疗法,吸入激素最有效（200ug起始）,2/日，若能完全控制，也可在每日总量相同情况下改为1/日 吸入倍氯米松(BDP)：400ug/day或根据身高监测值等量的BDP吸入 注意肾上腺功能不全 BDP与布地耐德交换使用时：1：1 氟替卡松与半量的BDP和布地奈德具相同的临床功效,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤二 正规预防疗法,色甘酸钠在儿童无效 白三烯受体拮抗剂（安可来、顺
6、尔宁） 茶碱类 副作用、血药浓度 LABA:非一线药物 抗组胺药无效 酮替芬无效,5岁儿童在不能吸入激素时，可用之代替,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤三 附加疗法,5-12岁：首先添加LABA: 缓释茶碱、奈多罗米也可添加 2-5岁：可试用白三烯受体拮抗剂 2岁：直接上升至步骤四,增加吸入激素量之前应用,妥布特罗（喘舒、息克平、丁氯喘） 丙卡特罗（美普清） 班布特罗（帮备） 沙美特罗（沙丁喘宁、施立稳） 福莫特罗（奥克斯都保） 等等,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤三 附加疗法,5-12岁：首先添加LABA 缓释茶碱、奈多罗
7、米也可添加 2-5岁：可试用白三烯受体拮抗剂 2岁：直接上升至步骤四,增加吸入激素量之前应用,效果很好：继续使用 部分起效：LABA+增加吸入激素量 无效：停LABA，增加吸入激素量至400ug/day 如仍无效：添加白三烯受体拮抗剂 联合吸入LABA+激素与单独吸入激素相比疗效不明显,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-阶梯疗法,步骤四 持续不能控制时 步骤五 需持续或频繁使用激素时,5-12岁：增加吸入激素量至800ug/day 5岁：遵循呼吸儿科医师医嘱,5-12岁：减少长期口服激素量:改为口服激素 其他药物无效时，可选择3个月的免疫抑制剂（氨甲蝶呤、环磷酰胺、口服金剂）
8、治疗 5岁：不适用本步,制作：,联系电话：03173719059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话：03173719059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话：03173719059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,LABA持续治疗效果佳,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话：031737
9、19059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,LABA不能完全控制时 LABA+增加激素量至 400ug/day,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,制作：,联系电话：03173719059,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,LABA无效时 停用LABA，增加吸入 激素量至400ug/day 仍不能完全控制： 白三烯受体拮抗剂 缓释茶碱,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个
10、月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5-12岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月 治疗效果不佳，哮喘不能控制,5岁儿童 阶梯疗法,药物治疗-阶梯疗法,*BDP or equivalent,哮喘控制稳定3个月
11、 治疗效果不佳，哮喘不能控制,运动诱发哮喘（EIA）,药物治疗,下列药物可能有所保护 下列药物无效,吸入激素 短效2受体激动剂 长效2受体激动剂 茶碱,白三烯受体拮抗剂 色甘酸 激动剂片,抗胆碱药 酮替芬 抗组胺药,制作：,联系电话：03173719059,药物治疗-要点,短效2受体激动剂为所有哮喘病人的一线药物 吸入激素为所有病人的最有效的预防药物 色甘酸钠治疗哮喘无效 在增加激素吸入量之前加用LABA 2-5岁可选择加用白三烯受体拮抗剂 若对治疗无反应，则需检查诊断是否正确,制作：,联系电话：03173719059,急性哮喘的治疗,本摘要为不同年龄组总的治疗原则的统一方案，原文可从BTS网
12、站上下载，网址为www.brit-thoracic.org。,制作：,联系电话：03173719059,2岁儿童急性哮喘的治疗,急性哮喘的治疗,吸入高流量O2 2受体激动剂-一线药物 类固醇激素,轻中度可选用定量气雾吸入装置(MDI)（10喷） 重度可早期一次性使用静脉沙丁胺醇(15ug/kg) 副作用：低血钾 心悸 恶心 肌颤等 PICU,急性发作时早期应用强的松 口服或静脉 全身静脉应用不能代替激素吸入,制作：,联系电话：03173719059,2岁儿童急性哮喘的治疗,急性哮喘的治疗,溴化异丙托品 静脉氨茶碱,前2h：溴化异丙托品+2受体激动剂安全有效 可每20-30min 一次给药 最大
13、量250ug/次 与激动剂同样溶液使用 无效：转至HDU或PICU,轻中度：不推荐使用氨茶碱 重度急性：可使用,制作：,联系电话：03173719059,2岁儿童急性哮喘的治疗,急性哮喘的治疗,Heliox和白三烯受体拮抗剂对急性哮喘无效 不必应用抗生素 重度哮喘持续发作时：给予2/3张维持液，以免发展成SIADH 静脉硫酸镁对重度哮喘无效,制作：,联系电话：03173719059,2岁儿童急性哮喘的治疗,急性哮喘的治疗,2受体激动剂首选 激素治疗易溶激素片剂 不用于中重度哮喘 溴化异丙托品激动剂的辅助治疗,婴儿不主张口服,制作：,联系电话：03173719059,1995年指南和2003年指
14、南的比较,急性哮喘的治疗,2岁组（2003）和5-15岁组（1995） 吸入高流量O2、沙丁胺醇和特布他林雾化、激素（首选口服）-无反应 +溴化异丙托品 一次性给予15ug/kg静注沙丁胺醇 5岁组可试用静脉硫酸镁 转往PICU,制作：,联系电话：03173719059,1995年指南和2003年指南的比较,急性哮喘的治疗,2岁组（2003）和5岁组（1995） 所有年龄组均主张应用氨茶碱 O2、2激动剂、溴化异丙托品、强的松 若对治疗无反应或出现危及生命的情况，应有上级儿科医生和PICU介入治疗,制作：,联系电话：03173719059,结论,新哮喘指南包含了所有哮喘治疗方面的循证医学资料及
15、文件，首次正式介绍了非药物疗法。 强调了吸入适宜剂量激素的重要性以及在增加激素治疗量之前应用附加疗法的建议。 肯定了白三烯受体拮抗剂及静脉沙丁胺醇的作用。,制作：,联系电话：03173719059,结论,最早的哮喘药物色甘酸钠已不再推荐用于哮喘治疗。 新指南为哮喘患者治疗方法的改进及auditing疗法提供了基础。,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(据GINA2002修订）,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸粒、肥大、T、中性粒及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎
16、症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002),诊断标准（儿童哮喘） 诊断标准（咳嗽变异型哮喘）：略,反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 支气管舒张剂有显著疗效 除外其它疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。 不典型哮喘
17、的诊断（略）,制作：,联系电话：03173719059,哮喘病情严重度分级（GINA2002）,备注：（1）一级：轻度间歇；二级：轻度持续；三级：中度持续；四级：重度持续；（2）严重程度分级按最严重一项来确定。,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,治疗原则（GINA2002）,越早越好 长期、持续、规范、个体化治疗 发作期快速缓解症状：抗炎、平喘 缓解期防止症状加重或反复：抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑，避免触发因素，做好自我管理。,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002),5岁以上儿童
18、不同严重程度哮喘的长期治疗方案,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002),5岁以上儿童不同严重程度哮喘的长期治疗方案,缓释茶碱 白三烯调节剂 口服LABA 口服激素,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002),5岁儿童哮喘的长期治疗方案,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002),5岁儿童哮喘的长期治疗方案,缓释茶碱 白三烯调节剂 口服LABA 口服激素,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,哮喘急性发作
19、的医院治疗程序图,初始评估 病史、体格检查、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的辅助检查,初始治疗 通常用雾化器吸入速效2激动剂，1h内每20分钟一次 吸氧:血氧饱和度95% 无即刻反映，或近期口服激素，或为严重发作，则予全身性激素 治疗中慎用镇静剂,重新评估 体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其他必要检查,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,哮喘急性发作的医院治疗程序图,重新评估 体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其他必要检查,中度发作 PEF达预计值或个人最佳值的60%80% 体格检查：中度症状。辅助呼吸肌呼吸 每小时吸入1
20、次速效2激动剂 考虑使用全身性激素 在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检:在休息时出现重度症状，胸部三凹征 病史：高危患儿 在初始治疗后无改善 每隔1小时吸入1次2激动剂和抗胆碱能药物 吸氧 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 静脉给硫酸镁 考虑皮下、肌内或静脉给激动剂,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,哮喘急性发作的医院治疗程序图,中度发作,重度发作,疗效良好 末次治疗后症状缓解持续60min 体检：正常 PEF70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度95%,12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体检：
21、轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史：高危患儿 体检：重度症状、嗜睡、烦躁、意识模糊 PEF45mmHg PaO260mmHg,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,哮喘急性发作的医院治疗程序图,疗效良好,12h内疗效不完全,1h内疗效差,回家处理 继续吸入2激动剂 大多数可短期给与口服激素同时吸入激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 吸入激动剂或+抗胆碱能药物 静脉给茶碱类药物 全身性激素 吸氧 监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每h吸入激动剂或持续吸入
22、激动剂+抗胆碱能药物 静脉予茶碱类药物 静脉给予激素 考虑皮下、肌内或静脉给激动剂 考虑气管插管和机械通气,制作：,联系电话：03173719059,中国儿童支气管哮喘防治常规(GINA2002）,哮喘急性发作的医院治疗程序图,回家处理,收住院,收重症监护病房,改善,无改善,出院 如PEF预计值或个人最佳值的60%，维持用口服/吸入型药物,转入重症监护病房 如在612h内无改善,制作：,联系电话：03173719059,中医对哮喘的认识,制作：,联系电话：03173719059,中医对哮喘的认识,素问：喘吁、喘鸣 金匮要略（张仲景）：咳而上气，喉中水鸣 “哮喘”一词首见于丹溪心法,制作：,联系
23、电话：03173719059,中医对哮喘的认识,病因,主因痰饮留伏，调节津液平衡的肺、脾、肾功能失调，再加上外感六淫（风、暑、湿、燥、寒、火）之邪、生冷、酸咸、肥甘厚味等诱因而形成的一种疾病。 脾主运化水谷水液，功能减退而生痰；肺主宣降，功能失调而伏痰，致痰阻气道。 类证治载喘证：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”，“如出纳升降失常，斯喘作矣”.,制作：,联系电话：03173719059,中医对哮喘的认识,治疗原则：,丹溪心法喘论：“未发宜扶正气为主，已发攻邪为主” 急性发作时，攻邪治其标，重在理肺和脾，常用豁痰、宣肺、降气等法（如小青龙汤）。 缓解期益正虚为主，扶正以固其本，重在扶脾（六君子汤）、益肾（金匮肾气丸），培土生金，以调其脏腑功能。,制作：,联系电话：03173719059,