外科学教学资料 34 胃癌.ppt

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1、第三十四章 胃十二指肠疾病,第三节 胃 癌,曹 毅,南昌大学第一附属医院普外科,（gastric carcinoma）,讲授主要内容,病因和发病机制 病理 临床表现 诊断标准 治疗 预后,概述,发病率 （消化道恶性肿瘤发病率第一位） 我国：胃癌发病率居我国恶性肿瘤发病率第2 位，死亡率居第3位 男女发病率比为 2：1 。农村高于城市 世界：日本、韩国、智利为高发区，美国、澳大利亚、新西兰为低发区 在全球范围内胃癌的发病率呈下降趋势，最近年来其发病率下降了约。（得益于卫生条件的改善及冰箱的普及） 发病年龄 35岁以下较低， 35岁以后逐年上升，55-70达高峰， 平均死亡年龄62岁 死亡率 20

2、11 年为城市19. 66 /10万和农村22. 09 /10 万，均居恶性肿瘤死因第3 位,环境和饮食因素 地域环境： 我国西北与东部沿海地区明显高于南方地区 饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 吸烟 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率,病因,幽门螺杆菌感染,HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3-6倍 可能机制: 1、HP产生的氨可中和胃酸，便于分解硝酸盐的细菌生长，促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺致癌 2、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生DNA损伤癌变 3、HP代谢产物（如CagA蛋白）促进上皮细胞变异,癌前

3、状态,（1）癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病，如胃息肉、胃部分切除后残胃等 1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉，癌变率高（10%-20%） 3、残胃：胃大部切除时候残胃粘膜长期发生慢性炎症改变，易癌变,癌前病变-指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间，分轻、中、重度,（2）癌前病变,遗传和基因 胃癌有明显的家族聚集现象，胃癌病人有血缘关系的亲 属其胃癌发病率较对照组高4倍 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过

4、程 相关癌基因:K-ras 、HER-2、EGFR 、c-met 等 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 Rb 、 MCC等,病 理,早期胃癌：指病灶仅限于粘膜层或黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移和病灶大小。（小胃癌10mm，微小胃癌5mm） 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层、浆膜或浆膜外,早期胃癌内镜分类法： 型（隆起型）：突向胃腔，广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：溃疡较c型深，但不超过黏膜下层,早

5、期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,进展期胃癌： Bormann 分型法： 型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型，边缘模糊不清的溃疡向周围浸润，最常见 型：弥漫浸润型，沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃如皮革状，称为皮革胃(linitis plastica),进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样

6、隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按组织类型又可分为： （1）腺癌（肠型和弥漫型）最常见 （2）乳头状腺癌 （3）管状腺癌 （4）粘液腺癌 （5）印戒细胞癌（恶性程度高）（6）腺鳞癌 （7）鳞状细胞癌 （8）小细胞癌 （9）未分化癌 (10) 其他,组织病理学,直接蔓延：直接侵入邻近器官（胰腺、横结肠等） 淋巴转移：最常见，终末期Virchow淋巴结 血行播散：通过门静脉或下腔静脉转移，以累及肝脏多见，其他如肺、胰腺、骨骼转移 腹腔内种植：癌细胞侵出浆膜，脱落入腹腔种植于腹膜、肠壁和盆腔。如种植于卵巢称K

7、rukenberg瘤,扩散与转移,1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结 3胃小弯淋巴结 4胃大弯淋巴结 5幽门上淋巴结 6幽门下淋巴结 7胃左动脉旁淋巴结 8肝总动脉旁淋巴结 9腹腔动脉旁淋巴结 10脾门淋巴结 11.脾动脉旁淋巴结 12.肝十二指肠韧带内淋巴结， 13.胰后淋巴结， 14.肠系膜上动脉旁淋巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结， 16.腹主动脉旁淋巴结。,淋巴转移,淋巴结分站,临床病理分期,胃癌的TNM分期： T肿瘤浸润的深度 N淋巴结转移多少 M远处转移情况,胃壁结构,T肿瘤浸润深度,Tx- 深度无法估计 T0- 无浸润证据 Tis- 原位癌，侵及粘膜上皮层 T1- 侵及粘膜固有层，粘

8、膜肌层或粘膜下层（T1a T1b） T2- 侵及固有肌层 T3- 侵及浆膜下层 T4- T4a：穿透浆膜 T4b：侵犯临近组织或脏器,第七版 AJCC分期,N局部淋巴结转移情况,NX-转移情况无法估计 N0- 无淋巴结转移（淋巴结受检15枚） N1- 1-2 枚区域淋巴结转移 N2- 3-6 枚区域淋巴结转移 N3- N3a:7-15 枚区域淋巴结转移 N3b: 大于16枚区域淋巴结转移,远处转移,MX- 无法评估 M0- 无远处转移 M1- 有远处转移,临床病理分期,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：

9、咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，贫血症状，营养不良，转移受累器官症状(肝、肺) 体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，肿瘤破溃导致消化道穿孔可有腹膜刺激症,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 早期诊断是关键，对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 2、有胃癌家族史者 3、有癌前病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除手术史者 4、有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者,诊断,实验室和其他检查,X线钡餐检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损 胃镜检

10、查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性。CEA、CA199和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断,胃部病变,0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionma,Diagnosis,(Key Words),Wide and flat elevation,Lack of vascular,Atrophic area,Usefulness of indigo carmine,common,X10,X50,X200,X100,dye+X

11、100,治疗原则,根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗： 早期胃癌 外科根治性切除术： 术后5年生存率92% 内镜下切除术：对于小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术（EMR） 晚期胃癌化疗 外科根治性切除术 外科姑息切除术：减少负荷，缓解症状 化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗,外科治疗,胃的解剖,胃的毗邻,切除范围：,要求胃切断要求距肿瘤边缘5cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm，近侧部癌应切除食管下端3-4cm,术式分类,根据治愈性分为： 根治性切除术 姑息性切除术 根据胃切除的部位分为： 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃

12、切除术,国内外报道消化道重建现状,Billroth I式吻合： 符合生理通道，操作相对简单，一直作为远端胃癌根治性切除术后一种比较理想的消化道重建方式。对于胃窦部肿瘤较小者可采用此吻合方式，对于肿瘤较大（直径大于5cm）者，为保证切缘足够的安全距离，需将胃大弯大部分切除，行Billroth I吻合往往张力过大,Billroth I,Hoya Y, Mitsumori N, Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric

13、cancer. Surg Today, 2009, 39(8):647-651.,国内外报道消化道重建现状,Billroth I式吻合存在的一些问题： 术后吻合口直接浸泡在胃酸中，吻合口容易出现出血和瘘，一些小的渗漏症状不明显，但往往可能导致腹腔感染腐蚀周围血管出现迟发型大出血 Billroth I式术后一旦出现吻合口瘘，治疗上难度较大，常需改为billroth II式吻合，十二指肠残端造瘘，愈合时间长 患者一旦出现吻合口周围肿瘤复发，往往直接侵犯胰头及肝十二指肠韧带，再次手术切除非常困难,Li ZR, Jie ZG, Liu Y, et al. Management of delayed h

14、emorrhage following radical gastrectomy for gastric carcinoma patients. Hepatogastroenterology. 2012, 59(118): 2016-2019.,国内外报道消化道重建现状,Billroth II式吻合 通过将上段空肠提上与残胃进行吻合，成功解决了吻合口张力问题，但该术式术后早期易出现胃排空功能差、输入输出襻梗阻，远期易发生碱性反流性胃炎等并发症。,Billroth II,术式分类,根据区域淋巴结清除范围分为： D0 未能全部清除第1站淋巴结 D1 全部清除第1站淋巴结 D2 全部清除第1、2站淋巴

15、结 D3 全部清除第1、2、3站淋巴结,胃癌根治程度,A级手术 DN 淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切 缘1cm内无癌灶。 B级手术 D=N 淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。 C级手术 姑息性切除术。,早期胃癌术式选择,期 1、可行内镜下胃粘膜切除术（EMR），适应证为：小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌 2、不适应EMR切除者可行D1胃切除术,内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（）,内镜下高频电切肿瘤,胃黏膜切除术后胃镜下所见,进展期胃癌术式选择,标准根治术 适应证为23、02,为、期和部分期病例。行标准根治术,即切除胃3/

16、4-4/5、2清除术,已取得共识,且已广泛施行,获得良好或较好疗效。 （1）远端胃癌：幽门下3-4cm切断十二指肠，癌边缘5cm切断胃，D2清扫，切除大网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜。 （2）胃体高位癌与近端胃癌：可行全胃切除术，常选择Roux-en-Y吻合。 （3）近端胃：亦可选择近端胃切除术。 扩大根治术 适用于胃癌侵及临近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性切除术。 姑息性手术 原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症所行的手术，如短路手术、空肠造口等。,1、手术治疗的补充 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等 联合用

17、药较单一用药疗效好 适应症： （1）早期：原则上不必行辅助化疗，当有以下情况应行辅助化疗：1、癌灶面积大于5cm；2、病理组织类型分化差；3、淋巴结有转移；4、多发癌灶；5、年龄小于40岁。 （2）进展期：无论有无淋巴结转移均需化疗。 其他疗法：放疗（较少）、免疫、靶向治疗、中医中药等,化学治疗,影响因素：病理分期、部位（胃体与远端胃癌好于贲门癌与胃上1/3的近端胃癌）、组织类型（BorrmannI型好于IV型）、生物学行为及治疗措施有关 生存率： I期：Ia期-接近100% Ib期-82%-95% II期：55% III期：15-30% IV期：2%,预后,1、试述胃癌的诊断要点。 2、哪些是胃癌的癌前疾病？ 3、目前胃癌有哪些治疗措施？,复习思考题,