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1、,气管插管和拔管的麻醉,Covering an area of 55 hectares,Staff: 3121 Faculty:2291 Total : 5412,Building 390 000 M2,华西医院每年实施气管插管6万例,麻醉和开飞机的异同,最危险的时段 危险的对象,气管插管的麻醉方法,气管插管时麻醉的危险 只是困难插管不可怕也不危险!,插管诱导三大致命危险,返流误吸 不能面罩通气 不能正压通气,理论上, 清醒下能顺利气管插管最安全!,1、病人痛苦 2、耗时长 3、插管难度大,清醒插管的缺点,大多数插管要用基本的药物,全麻药-无气道保护 肌松药-无自主呼吸,气管插管时麻醉药物的选
2、择,1、两者都不能用 清醒插管 2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管 3、只能用肌松药 不成立 4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸 快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管,气管插管时麻醉药物的选择,1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？,不能给全麻药,应清醒插管,饱胃+活动性呕吐 饱胃+估计困难气管插管 呼吸道和上消化道活动性出血 呼吸道受累+清醒时呼吸困难 =意识消失后不能面罩通气,气管插管的麻醉,1、能不能给全麻药（无气道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、怎么给全麻药和肌松药
3、？ 4、给了发现不对怎么办？,需要保持自主呼吸的麻醉 （不能用肌松药，不能正压通气）,自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气 1、 胸内为负压 胸内为正压 2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压 3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大,需要保持自主呼吸的气管插管 （不能用肌松药）,1、食管气管瘘 2、支气管断裂 自主呼吸时瘘(裂)口内为负压 肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气 3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤 4、严重的膈疝 正压通气时压迫大大超过自主呼吸,七氟醚吸入诱导 ( 二步评估法 ),气管插管的麻醉,1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？ 3
4、、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？,快速顺序诱导 （Rapid Sequence Induction）,饱胃(含食管返流) 或 和 预计困难插管,经典RSI的顺序,麻醉前不给病人任何中枢性抑制药 插管熟练的麻醉医师，带助手 小一号的气管插管，带管芯 吸引器，带大而硬的吸引头 自主呼吸下充分给氧去氮 一次给足快速超短效全麻药 睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?) 一次给足司可林，不面罩辅助通气 肌颤后立即气管插管，套囊充气 确认气管插管在呼吸道 器械通气，加用其他麻醉用药,快速 = 快麻快松驰 + 快醒快呼吸,快速顺序诱导气管插管的“快”,1、从意识消失到插管后气囊充
5、气的时间最快 2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快,快速顺序诱导（RSI）,麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6 自主呼吸恢复（分） 4-6 总计（分） 10 给氧去氮后安全无通气（分） 6,所有估计有面罩通气困难 和/或气管插管困难者 必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮! 吸纯氧=10L/min，5分钟,经典的RSI注意事项： 1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。 2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；眼压升高； 3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；
6、恶性高热家族史 4、现代可视化技术的影响 用改良的RSI,气管插管的麻醉,1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 非去极化类肌松药 去极化类肌松药,Zemuron/Esmeron vecuronium,sugammadex,Encapsulated complex,Sugammadex is the worlds first Selective Relaxant Binding Agent (SRBA) that completely and safely reverses any depth o
7、f rocuronium or vecuronium induced block without side effects,A truly novel innovation with the potential to create a paradigm shift in anesthesia,Near instantaneous reversal on demand Human Volunteer 225, sugammadex 8 mg/kg,快速顺序诱导（RSI）,传统RSI 即将RSI 将来RSI 麻醉药 异丙酚 异丙酚 乳化异氟醚 肌松药 司可林 罗库溴铵 罗库溴铵 插管成功 意识消失
8、（分） 1 1 0.5 肌松（分） 1 2 2 插管（分） 2 2 2 小计（分） 4 5 4.5 插管失败 处理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX 意识恢复（分） 6 5 2 自主呼吸恢复（分） 4-6 2 2 总计（分） 10 10 6.5 给氧去氮后安全无通气（分） 6 6 6,30%脂肪乳2ml/kg 能逆转司可林的肌松作用？ 能逆转静脉麻醉药的作用？,N-M阻滞恢复时间,气管拔管,插管诱导和拔管的三大致命危险,插管诱导 气管拔管 返流误吸 返流误吸 不能面罩通气 不能面罩通气 不能正压通气 各种高反应,拔管前恢复意识的麻烦 可怕的“四高”,颅内压高 眼压高 循环反应性
9、高 气道反应性高,对策与办法,气管表面麻醉 深拔管 换喉罩，深拔喉罩 药物辅助拔管 先停静脉还是吸入?,深拔管 （Deep Extubation）,无插管困难 自主呼吸良好 空胃 无消化道和呼吸道活动性出血倾向 短效麻醉药维持麻醉深度-地氟醚 将有不能耐受的表现,保留自主呼吸的全麻 （3S+ 2L+ 1G）,3S Sevoflurane 七氟醚麻醉 Spontanous Respiration 保留自主呼吸 SIMV 间歇指令性通气 2L LMA 喉罩 Local Anesthesia 局部麻醉 1G Bloon Gastric Tube 球囊胃管,机械通气时呼吸道压力 异常升高的快速诊断,比
10、基础值升高50% 就应该积极处理 动态监测和记录呼吸道压力！,快速正确诊断是正确处理的前提,怎么才能快速准确诊断？,呼吸道压力增高快速诊断三部曲,1、将螺纹管和气管插管断开： 用简易呼吸器通气，感觉气道压力 用模拟肺做呼吸机通气 2、用吸痰管探查气管插管的通畅性 3、胸部的体检：“望、触、叩、听” 胸部超声,病例一 气道压由14升高到25cmH2O,病例一 气道压由14升高到25cmH2O,麻醉机吸气活瓣失灵！,病例二 气道压由14升高到20cmH2O,病例二 气道压由14升高到20cmH2O,气管插管内痰栓！,病例三 气道压由14升高到30cmH2O,病例三 气道压由14升高到30cmH2O,支气管痉挛！,病例四 气道压由14升高到45cmH2O,病例四 气道压由14升高到45cmH2O,右侧张力性气胸！,谢谢！,