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1、乳 房 疾 病,温医附一院肿瘤外科 黄关立,1,非肿瘤性疾病 急性乳腺炎（掌握） 乳房囊性增生病（掌握） 肿瘤性疾病 良性肿瘤 乳腺纤维腺瘤 导管内乳头状瘤 恶性肿瘤 乳腺肉瘤 乳腺癌（掌握）,2,解剖生理概要,外部形态：成年女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌的浅面，约在第2至第6肋水平的浅筋膜内。 组织结构：每侧乳腺有1520腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶有小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。,3,解剖生理概要,乳房的大小、形态、位置和机能与女性的年龄、营养、遗传、人种及妊娠哺乳等多种因素有关。 乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素的影响。
2、儿童和成年男子乳房不发育，故患病者很少。,4,腺泡,小叶管,输乳管壶腹部（输乳管窦）,叶管（输乳管）,正常乳房解剖,5,大部分乳房淋巴液 -腋窝淋巴结 - 锁骨下淋巴结 -锁骨上淋巴 部分上部淋巴液 - 胸肌间淋巴结-锁骨下淋巴结-锁骨上淋巴 部分内侧淋巴液 -胸骨旁淋巴结 经皮下交通淋巴管至对侧乳房 部分深部淋巴液 -沿腹直肌鞘和肝镰状韧带至肝,以胸小肌为标志分为： 组：腋下组 组：腋中组 组：腋上组,乳房淋巴的引流途径,6,乳房体检（重点）,1）视诊： 对称 皮肤 静脉 乳头,7,2）扪诊,体位及手法:端坐或平卧 手指掌面 不能抓捏 乳房检查： 循序 外上外下内下内上中央区 初步判断肿块性
3、质 检查乳头有无溢液 腋下淋巴结检查 常规检查锁骨下及锁骨上淋巴结,8,乳房的特殊检查,X线检查 B型超声显像 活组织病理检查：唯一能确诊乳腺癌的手段 细胞学： 细针穿刺 、溢液涂片、印片; 组织学：空心针穿刺、切取活检、切除活检。 纤维乳管镜检查 其他：磁共振、PET-CT,9,乳腺X线检查,常用方法是钼靶X线摄片及干板照相。 形状、边缘、钙化及一些特殊征象对诊断有重要意义,10,乳腺钼靶X线表现,11,纤 维 腺 瘤,12,乳腺癌的钼靶X线表现,13,经济方便，无创性 根据肿瘤囊实性、边界、血供及钙化来判断性质。 对钙化的敏感性不如X线,乳腺B超检查,14,病理学检查（诊断金标准）,细胞病
4、理学细针穿刺 组织病理学 粗针（空心针）穿刺，切除，切取,15,钼靶X线定位,对于仅有钙化的定位活检，术后应复查X片以证实已切除病变组织,16,乳管镜检查,17,急性乳腺炎（acute mastitis）,多见于产后哺乳女性 病因：乳汁淤积 细菌入侵（以金葡菌感染为主） 临床表现：红、肿、热、痛 ，可破溃或形成脓肿,18,急性乳腺炎（acute mastitis）,19,急性乳腺炎（acute mastitis）,治疗原则：排空乳汁、消除感染 蜂窝织炎期：抗生素治疗（阳性菌，青霉素） 脓肿期：切开排脓，注意切口方向的选择,20,急性乳腺炎手术切口方向,21,乳腺囊性增生症（mastopathy
5、）,乳腺常见的良性增生性疾病，命名繁多，概念混乱。 病理形态复杂，包括乳腺实质和间质的增生 病因：内分泌障碍 体内雌、孕激素 比例失调 乳腺内ER、PR 分布异常,22,乳腺囊性增生症（mastopathy）,临床表现：周期性的乳房胀痛和肿块，部分病人有乳头溢液 诊断：应注意与乳腺癌鉴别，极少数可癌变，应定期复查 治疗：中药对症疏肝理气、活血化淤，疑有癌变者可手术切除,23,乳腺囊性增生,24,乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）,青年妇女最常见的乳房良性肿瘤 病因：雌激素刺激乳腺纤维细胞 临床表现：乳房内单发或多发肿块，边界清楚 ，活动良好，肿块大小不随月经周期改变 治疗：手术切除是唯一
6、有效的办法,25,乳腺纤维腺瘤,26,乳管内乳头状瘤 （intraductal papilloma）,多见于中年妇女 发生部位：大多数发生于大乳管壶腹部，为单发，少数位于中小乳管，常多发，为乳管内乳头状瘤病，易癌变 临床特点：乳头溢液，乳晕区可触及小肿块 治疗：单发：手术切除病变的乳管系统 多发伴增生活跃：单纯乳房切除 恶变率：6%8%,27,28,29,乳 腺 癌,Breast cancer,30,乳腺癌的发病情况,是妇女最常见的恶性肿瘤之一 在发达国家，乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位 我国乳腺癌发病率逐年升高 城市高于农村 每一妇女都有可能患乳腺癌,31,世界各地乳腺癌标化发病率的差异,注
7、：上海为1988年数据,32,乳腺癌的危险因素,月经初潮年龄早、绝经年龄晚 迟婚、迟生育、不孕及低出生率 较丰裕的生活方式：运动量少、肥胖、高脂饮食 母亲或亲姐妹患有乳腺癌 乳腺上皮高度增生或不典型增生 一侧患乳癌后另一侧危险性增大,33,美国乳腺癌发病率的年龄分布曲线,34,正常乳管切面图,乳腺癌的发生过程,乳管良性增生,不典型乳管增生,原位乳管癌,浸润性乳管癌,35,病理类型,非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌 浸润性特殊癌：乳头状癌，伴大量淋巴细胞浸润的髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，硬癌，无大量淋
8、巴细胞浸润的髓样癌，单纯癌，腺癌 其它罕见癌,36,乳腺癌的扩散及转移途径,局部扩展：侵犯Cooper韧带和皮肤 甚至胸壁 淋巴转移：腋淋巴结、内乳淋巴结（局部） 血行转移：经淋巴途径或直接入血 （远处） 常见转移部位：肺、骨、肝,37,乳腺癌的临床表现,乳房内无痛性肿块，质地较硬，边界不清，活动度差 可伴有乳头溢液、乳头凹陷或回缩 局部皮肤可有隆起、凹陷、酒窝征、桔皮样变、溃疡 派杰氏病(Paget s):乳头可有湿疹样变化 炎性乳癌：乳房增大，皮肤充血发红、发热犹如急性炎症,38,乳房局部皮肤隆起,39,肿 块 伴皮肤侵犯,40,乳 头 溢 液,41,乳头内陷、橘 皮 征,42,酒 窝 征
9、,43,44,Paget 病（乳头湿疹样乳腺癌）,45,炎性乳癌,46,腋窝淋巴结突起,47,48,49,乳腺癌的诊断,病史（主诉、临床表现和常规体检） 乳房肿块及腋下淋巴结的检查 影像学检查：钼靶检查、超 病理学检查（金标准）：细针穿刺（基本不用）、空心针活检、切除活检,50,应与乳腺癌鉴别的疾病,纤维腺瘤 乳腺囊性增生症 浆细胞性乳腺炎 乳腺结核,51,乳腺癌的TNM分期,T原发肿瘤 T0 ：原发肿瘤未查出 Tis：原位癌 T1：d2cm T2：2cm d5cm T3：d5cm T4：肿块侵犯皮肤或胸壁、炎性乳癌,-制定治疗计划 -便与同行交流,52,N区域淋巴结 N0:区域淋巴结无转移
10、N1:同侧腋淋巴结有转移，可以活动 N2:同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连 N3:同侧内乳淋巴结有转移，或同侧锁骨上淋巴结转移,乳腺癌的TNM分期,N0:区域淋巴结无转移 N1:1-3个淋巴结转移 N2:4-9个淋巴结转移 N3:10个以上淋巴结转移,53,M远处转移 M0远处无转移 M1远处转移,乳腺癌的TNM分期,54,临床分期 0期 ：TisN0M0 I期 ：T1N0M0 期：a期 T0,1N1M0；T2N0M0 b期 T2N1M0；T3N0M0 期 ：a期 T0,1,2N2M0；T3N1,2M0 b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 ：任何T，任何N，M1,乳腺癌
11、的TNM分期,55,乳腺癌的治疗,乳腺癌是一种全身疾病 以手术为主的综合治疗 (手术适应症：0期，I期，II期及部分III期) 综合治疗：手术、化疗、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗 规范化、个体化治疗,56,乳腺癌的外科治疗,19世纪末的Halsted根治术：乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结和锁骨下淋巴结 20世纪50年代的扩大根治术(extended radical mastectomy)： 60年代的改良根治术(modified radical mastectomy) 80年代的保乳手术(breast preservation procedure) 保腋窝-前哨淋巴结活检 单纯乳房切除术
12、患者意愿 疾病分期 辅助治疗条件,57,乳腺癌根治术的切除范围,乳腺癌的外科治疗,58,乳腺癌的外科治疗,乳腺癌根治术后外观,59,乳腺癌的外科治疗,乳腺癌保乳术后外观,60,61,乳腺癌的化疗,常用方案： CMF CAF(CEF) TAC(TEC) 推荐疗程：6周期,目的：消灭微转移灶，提高生存率 适应征：浸润性乳腺癌（原位癌无需化疗） 极早期无需化疗 化疗有副作用,62,乳腺癌的内分泌治疗,适应征：ER（+）和或PR（+） 经典药物：三苯氧胺 最新药物：第三代芳香化酶抑制剂 服药时间：5年,63,减少局部复发 腋淋巴结转移超过4个 保乳手术后,乳腺癌的放射治疗,64,乳腺癌的生物治疗,Herceptin（赫赛汀）：抗Her-2的人源化单克隆抗体。 主要适宜人群是Her-2过度表达（免疫组化3+或荧光原位杂交FISH阳性）的乳腺癌患者，该人群约占所有乳腺癌患者的20%30% Herception与化疗药联合使用，与单用化疗相比，其肿瘤缓解率提高且生存时间延长。,65,乳腺癌,手术,放疗,化疗,靶向,内分泌,66,谢 谢 大 家 ！,67,