生物治疗肝癌.ppt

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1、2019/7/2,1,生物治疗在晚期原发性肝癌中的 疗效评估 过继细胞免疫治疗原发性肝癌 生物医学细胞实验室 刘霜,2019/7/2,2,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、发展历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 定义、发展历史、CIK、DC 我国有关法规政策 DC-CIK治疗原发性肝癌：研究方案、适应症、 入组条件、观察指标 生物治疗的展望,2019/7/2,3,肿瘤生物治疗定义,肿瘤生物治疗是指通过调动宿主的天然防卫机制或给予机体某些物质来取得抗肿瘤效应的一种治疗手段。通俗的讲，就是通过使用一些生物反应调节剂（Biological Respon

2、se Modifier，BRM）如：细胞因子、肿瘤疫苗、植物多糖等来增强患者的抵抗力，从而达到杀伤和抑制肿瘤的目的。 2000年在美国举行的“国际肿瘤生物和免疫治疗年会”的总结报告指出：”生物治疗是目前医疗界已知的唯一一种有望完全消灭癌细胞的治疗手段，21世纪是肿瘤生物治疗世纪“,2019/7/2,4,肿瘤生物治疗发展历史,肿瘤免疫概念于1953年首次提出。 1975年NCI提出生物应答调节剂（BRM）概念。 由于BRM不能被临床医生接受，或者BRM 没有确切表达此疗法特点等原因，BRM逐渐被生物治疗所取代。 国内经历了对肿瘤生物治疗从认识到狂热推广，形成LAK，TIL浪潮，细胞因子热，树突状

3、细胞疫苗热及治疗风之后，逐渐到理性规范化和深入研究阶段。,2019/7/2,5,肿瘤生物治疗三大里程碑,生物应答调节剂的提出与过继细胞治疗方法的应用 肿瘤抗原肽疫苗的发现 基因治疗方案的确定,2019/7/2,6,肿瘤生物治疗方法,2019/7/2,7,肿瘤生物治疗主要作用,直接调节肿瘤细胞的生长和分化，抑制肿瘤生长，使肿瘤缩小； 促使肿瘤细胞从低分化向高分化发展，提高肿瘤细胞对人体抗肿 瘤免疫应答的敏感性，有利于杀伤癌细胞； 特异性地作用于肿瘤新生血管，影响肿瘤的营养供应，导致肿瘤细胞坏死，而正常细胞则不受影响； 刺激病人体内产生免疫应答反应，使体内有更多的抗癌细胞产生，增强抗癌能力； 刺激

4、造血功能，促进骨髓抑制的恢复，使病人可以耐受全身大剂量的放疗或化疗，减轻病人接受抗癌治疗时的损伤，增加对抗癌治疗的耐受性，提高放、化疗的效果。,2019/7/2,8,目前肿瘤三大常规治疗的局限性,2019/7/2,9,生物治疗,化疗,放疗,手术,肿瘤 综合治疗,第四大肿瘤治疗模式,作为第三代生物治疗技术，CIK/DC免疫治疗由于其明确的治疗优势已成为继手术、放疗、化疗之后的第四大肿瘤治疗模式。,肿瘤 综合治疗,2019/7/2,10,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 国内外研究现状 生物治疗的特点 细胞过继免疫治疗 我国有关法规 我院开展的DC-CIK治疗原发

5、性肝癌介绍 展望,2019/7/2,11,肿瘤生物治疗战略,增强机体抗肿瘤免疫 促进机体造血功能 诱导肿瘤细胞凋亡 利用药物前提转化酶，增强肿瘤细胞药物敏感性，降低化疗全身毒副作用 诱发细胞衰老 抑制肿瘤血管的形成,2019/7/2,12,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 我国有关法规 我院开展的DC-CIK治疗原发性肝癌介绍 展望,2019/7/2,13,生物治疗的特点-1,调整自身免疫功能，应在手术、化疗、放疗使得病人的肿瘤负荷明显减轻后开始生物治疗，体内的肿瘤细胞数目小于106，最多不超过108。 当病人

6、机体的免疫状态较好时，可较好的发挥生物治疗中主动免疫的抗癌机制。不能把生物治疗作为其他常规抗肿瘤治疗失败后的一种补救治疗措施，应使生物治疗在综合治疗中发挥其作用。 当病人的免疫功能明显受抑制时，应当选用特异或非特异免疫效应细胞，细胞因子，单克隆抗体等，以过继免疫方式抗癌。,2019/7/2,14,生物治疗的特点-2,生物治疗的疗效出现时间较迟，常于治疗后数月才见到肿瘤缩小或消失，停止治疗后，仍见肿瘤继续缩小。 生物治疗同样是药物治疗，但是与化疗有很大差别。主要不良反应有发烧、过敏反应等。 生物治疗的目的是调节病人的免疫系统，控制不良反应的药物应当避免使用免疫抑制剂，如肾上腺皮质激素等。,201

7、9/7/2,15,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 我国有关法规 我院开展的DC-CIK治疗原发性肝癌介绍 适应症 入组条件 观察指标,2019/7/2,16,国内外研究现状-1,www.clinicaltrials.gov 共有96，279 clincal trials. 用biotherapy搜索，有 8985 clinical trials， 占10% tumor biotherapy搜索，4589 clinical trials, 占51%,2019/7/2,17,国内外研究现状-2,CIK thera

8、py in clinicaltrials.xls,2019/7/2,18,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、发展历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 定义、发展历史、CIK、DC、CIK-DC 共培养 我国有关法规 DC-CIK治疗原发性肝癌：适应症、 入排标准等 展望,2019/7/2,19,过继细胞免疫历史,1982年，Rosenberg等提出淋巴细胞因子诱导的杀伤细胞概念，并对LAK细胞临床应用进行了深入的探讨：杀伤力不够，需要细胞数量多（3X1010-11），由于扩增能力有限，需要在输注细胞的同时，大剂量应用IL-2，产生了不良反应：顽固性

9、体液储留 Rosenberg提出肿瘤侵润淋巴细胞（TIL），其肿瘤杀伤力较LAK有了明显的提高，并且无需大剂量IL-2的联合应用，但细胞获取的问题限制了TIL的应用。 1989年一个研究小组，用CD3单抗扩增小鼠脾细胞获得一个细胞群，命名为CD3激活的杀伤细胞（CD3-AK)，并且在体外显示出较LAK更高的杀伤力。 1991年Stanford大学骨髓移植中心的Schmidt-Wolf等以IFN-r,IL-1, IL-2,CD3-mb共培养PBMC，得到了一个强大抗肿瘤活性的细胞群，命名为细胞因子诱导的杀伤细胞，其达到近似疗效所需的细胞数较之LAK细胞越小1个数量级，而且体内应用时无需联合使用重

10、组IL-2，因此CIK细胞的临床应用前景备受瞩目。,2019/7/2,20,细胞过继免疫治疗,是指向肿瘤患者输注具有抗肿瘤活性的免疫细胞，直接杀伤肿瘤细胞或激发机体免疫反应来杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的 自然杀伤细胞(nature killer cells, NK) 淋巴因子激活的杀伤细胞(lymphokine-activated killer cells, LAK) 肿瘤侵润淋巴细胞(tumor infiltrating cells,TIL) CD3单克隆抗体激活的杀伤细胞(anti-CD3 antibody-activated killer cell, CD3-AK) 细胞因子诱导的杀

11、伤细胞(cytocine induced killer cells, CIK) 数突状细胞（dentritic cell, DC),2019/7/2,21,免疫分子,免疫细胞,免疫系统组成,2019/7/2,22,CIK-1,是一群异质性细胞群，多数带有T细胞特征，部分带有NK细胞特征，88%的CD56+细胞共表的CD3+，效应细胞是CD3+CD56+； 未经培养的PBMC中， CD3+CD56+的比例是1-5%。培养后，它的绝对和相对数量明显增加（细胞数量扩大1000倍，群体中的比例扩大10倍）； 实验证明， CD3+CD56+主要来源于PBMC中的T细胞（ CD3+CD56-），而非NK细

12、胞（ CD3-CD56+）。,2019/7/2,23,通过表面CD3受体结合而被激活，导致胞浆毒性颗粒释放而产生溶瘤作用 CIK细胞被激活后，分泌细胞因子实现对肿瘤细胞的抑制或杀伤作用,通过LFA-1/I-CAM-1系统与靶细胞结合实行非MHC限制性杀伤 通过释放颗粒酶和穿孔素对靶细胞实行非MHC限制性杀伤,CIK细胞抗肿瘤机制,直接杀伤,间接杀伤,通过激活Fas-FasL系统，诱导肿瘤细胞凋亡。,诱导肿瘤细胞凋亡,激活机体免疫系统,2019/7/2,24,2019/7/2,25,CIK细胞杀伤肿瘤细胞电镜照片,CIK细胞粘附到癌细胞细胞膜上,攻击癌细胞，使其细胞膜破裂，最终癌细胞碎解,201

13、9/7/2,26,CIK细胞抗肿瘤的优势,增殖速度快，主要效应细胞CD3+CD56+细胞的增殖可达1000倍。 杀瘤活性高：其杀伤活性远高于其它细胞疗法，如：LAK。 杀瘤谱广：CIK细胞对消化道肿瘤、肺癌、肾癌、恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肝癌、白血病等均表现出强大的杀伤活性。 对耐药肿瘤同样可以起到杀伤的作用。 杀瘤活性不受某些免疫抑制剂的影响（如环孢素A（CSA）和FK506）。 能抵抗肿瘤细胞引发的效应细胞Fas-FasL凋亡。 对正常骨髓造血前体细胞毒性很小。,2019/7/2,27,DC,数突状细胞因其成熟时有数突样或伪足样突起而得名。是目前已知的体内功能最强的抗原呈递细胞（ APC），

14、与其它APC相比，其最大特点是能显著刺激已活化的或记忆性细胞 作为DC前体存在于外周血、骨髓等多种组中，多种细胞因子能在体外刺激DC的生长和分化。 具有激活静息性T淋巴细胞成为抗原特异性细胞毒性T 淋巴细胞（cytotoxic T lymphocytes, CTL）的特殊功能。,2019/7/2,28,DC细胞的来源,2019/7/2,29,树突细胞（dendritic cell, DC）外形不规则，细胞核大、不规则，胞质较少，由于这类细胞具有长的胞浆突起，呈树突状故称为树突细胞。,2019/7/2,30,DC细胞形态,2019/7/2,31,2019/7/2,32,树突状细胞的抗原致敏,裂解

15、,裂解物,+,融合,酸提,合成,提取,mRNA,抗原肽,抗原肽,vector,cDNA,转染,肿瘤细胞,抗原提呈,2019/7/2,33,DC细胞的应用流程,2019/7/2,34,2019/7/2,35,这里添加文字,这里添加文字,这里添加文字,DC细胞抗瘤优势与特点：,很少量的DC即可激发 强大的T细胞杀瘤反应,可致敏辅助T细胞分泌多种细胞因子，以激活静止状态的T细胞,（DC刺激免疫反应的特点）,帮助重建肿瘤患者对肿瘤细胞的免疫监视功能,2019/7/2,36,CIK细胞回输前后患者外周血效应细胞亚群的变化,摘自：解放军医学杂志2004年4月29卷第4期，自体CIK细胞治疗肝癌的安全性和有

16、效性评价。（施明等）,2019/7/2,37,临床有效性的研究,1、2000年YamazakiT 等人在柳叶刀杂志报道了CIK预防肝癌根治性肿瘤切除术后复发的随机对比临床研究。统计显示，经过CIK治疗的病人肝癌复发的危险降低了41%， 3年无复发率为48% (对照组：33%)。 2、天津医科大学附属肿瘤医院任秀宝等应用DC-CIK治疗非小细胞肺癌并进行了3年临床研究。术后42例生物治疗+化疗组与同期42例常规化疗对照组对比2年总生存率显著提高94.7，对照组为78.8%7.0%（P0.05)。 3、上海第二军医大曹雪涛、万涛教授等2008年完成了150例转移性晚期大肠癌应用肿瘤抗原负载DC细胞

17、治疗的临床研究，研究结果CR+PR达到46.2%，显著高于随机对照化疗组22.5%。 4、苏州大学附属第三医院蒋敬庭等进行CIK治疗29例老年人中晚期胃癌患者副反应分析。结果回输患者PR8例，MR9例，SD7例，PD5例，总缓解率58.6% 5、广州中山大学附属第三医院司徒杰等报道了9例肾癌患者CIK治疗的情况。应用CIK治疗后，肾癌患者体内的T细胞亚群比例有治疗前的抑制状态恢复到正常比例，患者随访最长4年均无复发及转移。,2019/7/2,38,目的：评价非小细胞肺癌患者术后行常规化疗，再接受DC细胞活化的CIK细胞治疗对患者免疫反应的作用。,方法 84例IIII期非小细胞肺癌 对照组 42

18、例，术后只行常规化疗 研究组 42例，术后行化疗，并采取DC活化的CIK细胞治疗 评价无病生存率和总生存率 检测CIK细胞针对肿瘤细胞的细胞毒性,结果 CIK细胞的细胞毒性:通过DC细胞的活化被显著提高 2年总生存率:研究组对照组（P0.05） 2年无病生存率：无显著差异。 DC细胞活化的CIK细胞治疗在肿瘤无进展患者能增加具有抗瘤作用的细胞因子的产生（包括：IFN- ，MIG，TNF和TNF ），但在发生复发和转移的患者体内无此作用。,DC细胞活化的CIK细胞提高非小细胞肺癌患者术后化疗的抗肿瘤作用,天津肿瘤医院任秀宝等,美国细胞治疗2009年，第11卷，第8期,2019/7/2,39,经肝

19、动脉栓塞化疗序贯联合射频消融和细胞因子诱导的杀伤细胞治疗肝细胞癌的随机研究,中山大学肿瘤医院影像介入中心，华南肿瘤学国家重点实验室赵明、吴沛宏、曾益新等,目的： 随机对照研究一组原发性肝癌病例治疗 对照组：肝动脉栓塞化疗（TACE）序贯联合CT导向下射频消融（RFA） 研究组：肝动脉栓塞化疗（TACE）序贯联合CT导向下射频消融（RFA）+CIK 评价两种方法在原发性肝癌治疗中的疗效和抗病毒作用,方法： 64例原发性肝癌患者经TACE序贯联合RFA治疗后68周，经临床评价无明确残留病变后分组 研究组：33例 首先连续完成4次CIK细胞经静脉/肝动脉回输，每次间隔时间为13周； 再每4周1次，共

20、行4次CIK细胞经静脉/肝动脉回输 随访1年以上并每12个月评价肿瘤情况 对照组：31例 出院每12月评价肿瘤情况，随访1年以上,结果： 2组病例1年生存期均达到100%。 随访6个月，1年无瘤生存率两组差异无统计学意义。 HBV-DNA含量在治疗前后两组差异有统计学意义P0.01。,中华医学杂志2006年7月，第86卷，第26期,2019/7/2,40,103/L,103-106/L,106/L,P0.01,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,对照（A）组,治疗（B）组,人数,中华医学杂志2006年7月，第86卷，第26期,患者治疗前后血清HBV DNA含量变化,2019/7/2,41,肿瘤综合

21、基础优化治疗一线选择！,CIK/DC免疫治疗与三大常规治疗方法的对比优势,2019/7/2,42,CIK/DC联合治疗方案,2019/7/2,43,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、发展历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 定义、发展历史、CIK、DC、CIK-DC 共培养 我国有关法规政策 我院开展的DC-CIK治疗原发性肝癌介绍 展望,2019/7/2,44,国家政策法规,卫办医政发200984号,2019/7/2,45,收费标准,政策法规及收费标准.doc 我国部分地区纳入医保。,2019/7/2,46,肿瘤的生物治疗,肿瘤生物治疗 定义、发

22、展历史、组成 肿瘤生物治疗的战略 生物治疗的特点 国内外研究现状 细胞过继免疫治疗 定义、发展历史、CIK、DC、CIK-DC 共培养 我国有关法规政策 我院开展的DC-CIK治疗原发性肝癌介绍 展望,2019/7/2,47,这里添加文字,这里添加文字,这里添加文字,生物医学细胞实验室,GMP认证的200平米百、万级实验室，必备的设备,完善的实验室管理和技术标准操作手册及严格的治疗保证系统,完成例体外细胞培养刺激和例患者的治疗,完全达到治疗要求,2019/7/2,48,研究方案,研究设计：开放对照临床研究。入组200例原发性肝癌患者，按照1：1比例分为对照组和治疗组：对照组：介入治疗（选择性动

23、脉导管化疗栓塞-TACE和/或CT引导的射频消融术-RFA）；治疗组：介入治疗+ DC- CIK治疗。 治疗：根据情况治疗间隔可每个月次或每月次，治疗间隔可逐渐延 长。 随访时间：年。 观察指标：生存期、缓解期、生存质量、AFP，T细胞亚群等。 研究方案已通过我院伦理委员会的审核批准。,2019/7/2,49,适应症-1,入选标准： 年龄1870岁，男女不限； 患者签署知情同意书； 生存期预期可达12周以上； 各种原因不能手术切除的原发性肝癌、术后复发肝癌（病理学诊断、影像学诊断等）； 腹水少-中量； 实验室检查： PLT60 x 109/L； 血红蛋白8.5 g/dL； ALT和AST 50

24、% 。,2019/7/2,50,适应症-2,排除标准： 正在接受放疗、全身化疗患者，一般要求间隔12周或以上； 正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者； 严重凝血功能异常者（PTA50%，PLT60 109/L）； TBIL51mol/L; 肝癌病变弥散（超过70%）； 严重过敏体质者，尤其对IL-2、白蛋白过敏患者； 30天内有活动性出血； 合并任何其他系统严重疾病，或者正处于疾病的急性期； 孕妇或哺乳期妇女； 医师认为任何不合适的情况。,2019/7/2,51,治疗过程,采集外周血50-80ml； 实验室培养、诱导、激活； DC细胞：第8、15、22天多点皮内或静脉注射

25、； CIK细胞：第15、16、17天静脉回输。 整个疗程20天左右。,2019/7/2,52,回输图示,2019/7/2,53,CIK/DC细胞治疗流程,第一步：外周血细胞采集,第二步：CIK/DC诱导,第三步：抗原负载/扩增,第四步： CIK/DC回输,2019/7/2,54,CIK/DC细胞治疗流程,2019/7/2,55,质量控制,外周血培养前进行无菌培养； 回输前48小时进行无菌培养； 回输细胞活性和免疫活性检测； 细胞活性95% 免疫活性20% DC细胞，CD86+85%、HLA-DR+ 85% CIK细胞，CD3+CD56+ 20%,2019/7/2,56,影响疗效的因素-1 尽可

26、能降低肿瘤负荷,状态与机体免疫功能相关 治疗时机 治疗方法：时间、评估 剂量强度和总量,2019/7/2,57,影响因素-2,给药途径：局部注射、皮内、静脉等 免疫指标的检测 疗效评定 长期疗效 近期疗效,2019/7/2,58,护理,发热：出现时间、持续时间、强度 如何预防 生物治疗的目的是调节病人的免疫系统，控制生物治疗不良反应的药物应尽量避免应用免疫抑制剂如肾上腺皮质激素,2019/7/2,59,不良反应,与手术、放疗、化疗相比，生物治疗的特点之一是副作用小。 DC-CIK最常见的副作用是发热，多数可自行缓解，也可给予解热镇痛药推人。目前认为生物治疗中患者中毒发热时机体免疫功能正常感应的

27、结果，该反应对治疗有益。 少数有胸闷、恶心，未见肝肾功能衰竭等个体反应,2019/7/2,60,展望-1,综合治疗：肿瘤的发生和发展是一个多基因、多阶段、多因素和多途径的复杂过程 。 肿瘤的预防和治疗同样也涉及多学科、多手段，最终解决只有依靠多个学科，多种技术所形成的总体优势和合力才能解决。 CIK细胞过继免疫治疗作为一种新的治疗手段，治疗方案和标准，尚待进一步规范和统一，作用机制、毒副作用、给药方式、应用时机等问题有待进一步探讨。,2019/7/2,61,展望-2,毫无疑问，细胞过继免疫治疗与手术、化疗、放疗、甚至中药治疗有机的结合、合理安排将给肿瘤治疗带来曙光。 CIK细胞治疗必将成为肿瘤治疗中最有潜力的发展方向，如何通过CIK治疗和其它手段结合，提高治疗效果和改善生存质量，无疑将有助于更好的发挥细胞治疗的作用，推动细胞治疗的健康有序发展。 CIK治疗最佳疗效的获取和长期疗效的维持是CIK治疗的核心，提高CIK细胞数量和活力也与肿瘤负荷量和个体整体体能差异密切相关。个体化治疗。,2019/7/2,62,展望-3,各地医保和收费不同一。 各医疗机构没有好的交流平台。 目前缺乏大样本的、长时间随访的严格的临床研究资料。,2019/7/2,63,谢谢,