疼痛 尚未被儿科医师关注的第五生命体征.ppt

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1、疼痛-尚未被儿科医师关注的第五生命体征,重庆医科大学儿童医院PICU,http:/ 欧盟确定2000年为疼痛年。 加拿大疼痛协会于1997年通过了缓解疼痛的形势报告书。 全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。 近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。,http:/ 疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命体征 每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一,http:/ 2000年吗啡消耗量, 162KG 2001年吗啡消耗量, 213KG,http:/ 国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建

2、制,http:/ 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑 在ICU中强调治疗的安全性和有效性,而对病儿的舒适性重视不够 疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题,http:/ 忽略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。 许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多.,http:/ 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生,http:/ 成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社

3、会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求,http:/ 波士顿协作药品监督计划研究显示， 11 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性 10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例 。,http:/ 其特征为突然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。 依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 依赖性是对药物的生理需求,http:/ 阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍,http:/ 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状，并与具有相似临

4、床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。,http:/ 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续2-4周,http:/ 与受体发生细胞水平的变化有关。 大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小,http:/ 交替使用不同类型的止痛药 疼痛减轻后应逐步调整剂量,http:/ 噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断 机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现 频繁的检查和治疗操作 疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应 心理和生理的双重打击使PICU 的患儿较普通病

5、房更加焦虑、恐惧和疼痛,http:/ 危 病 人,病理生理改变：低温，高热，低血容量，缺氧，饥饿，脱水，酸中毒，感染，败血症,心理应激因素：恐惧，焦虑，压抑，疼痛，不适，睡眠异常,身体应激因素：敌意的环境，有创监测治疗，机械通气，疲劳，定向障碍,神经内分泌反应：皮质激素，ACTH,胰高血糖素，肾素，醛固酮及ADH,GH 。胰岛素,机体代谢改变： 碳水化合物高血糖，糖耐量 蛋白质分解代谢 氨基酸用于糖原分解 脂肪脂质水解 自由脂肪酸消耗,水，电解质紊乱： 水钠滁留， 钠排泄,危重病人对手术创伤的身心应激因素与神经，体液的内分泌代谢反应,http:/ 以及占病人的比例,http:/ 当新生儿接受一

6、个伤害性刺激（足跟采血,静脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常,如哭闹增加,喂奶困难,睡眠异常，住过NICU的新生儿，可发展为疼觉过敏 新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注可减少新生儿颅内出血的发生。,http:/ ICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。,http:/ 远期副作用包括心理,生长,发育,行为等身心方面的影响,再加上因小儿疼痛存在带给其家庭,社会的负面影响, 都不得不提示我们要关注这个第五生命体征。,http:/ 患者的权力,让患者无痛 医务人员的责

7、任,http:/ 提高病儿的舒适程度 便于进行特殊的治疗操作 解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘 达到充分的监护和满足病儿的舒适性,http:/ 降低儿茶酚胺和神经肽肽水平,尽早使组织心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器管的高负荷状态恢复正常 改善损伤后的继发性分解代谢亢进,促进机体有氧合成代谢及创伤愈合. 减少肺部并发症 减少深部血栓,http:/ 水杨酸类:阿司匹林、 对乙酰氨基酚:扑热息痛,(泰若林) 布洛芬(美林) ,萘普生, 阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/ 麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物),http:/ Cox-1-有胃粘膜保护作用,新的NSAID选择性的抑制Cox-2(塞来昔布

8、和罗非昔布),http:/ 乙酰氨基酚 (泰若林) 此类药物不同于阿片类镇痛药，它不通过阿片受体发挥作用而是从中枢通过其他途径抑制疼痛的产生,由于其对外周前列腺素的合成基本没有影响，因此，它不会抑制胃肠粘膜保护性前列腺素的合成，极少引起胃肠副作用,http:/ 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱,有一个封顶效应 长期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,肾毒性,http:/ 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛

9、，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药,http:/ 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放,http:/ 芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗,http:/ WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗,http:

10、/ 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药. 本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。 静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主 0.2-0.4mg/kg具有止痛作用 1-2 mg/kg时具全麻作用,http:/ 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果,http:/ 过快过量有呼吸抑制作用 高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高 噩梦、幻觉和

11、谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重,http:/ 药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫,苯二氮卓类：安定、咪唑安定 短效巴比妥类：硫喷妥钠 长效巴比妥类：鲁米那 麻醉药：异丙芬 水合氯醛：,http:/ 肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定 口服：0.1-0.3mg/kg 存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病,http:/ 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张 普通病房输注速度0.5mg

12、/min, PICU输注速度1mg/min。,http:/ 对本类药高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂： 氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现,http:/ 刺激性小,能与多种药物配伍 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.,http:/ 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于非创伤性操作和术前镇静 大剂量可能

13、导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿,http:/ 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压 镇静:1-2mg/kg/dose 催眠:2-5mg/kg/dose,http:/ 再分布快，因而作用时间短 高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。 为黄色粉剂，水溶液PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强 只有中枢神经系统抑制作用，没有止

14、痛作用 呼吸抑制作用明显，与推注速度有关 具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低,http:/ 主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kg,http:/ 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用,http:/ (异丙酚，普鲁泊福disoprofol) 为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性

15、酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品,http:/ 有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道 异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉,http:/ 具有呼吸、循环抑制作用 可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染，余药6小时后应抛弃,http:/ (CIV)通常用于小于7岁,非麻醉状态首剂0.05-0.1mg/kg,然后10-60g/kg/h 如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时,就必须马上追

16、加“临时剂量”.因为吗啡的血药浓度要在调整持续输注速度后一小时才能达到,http:/ g /kg/hr)。 4.早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险,因此在新生儿必须降低输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。,http:/ 纳洛酮作用时间很短（60分）,需重复使用, 并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间5天 一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹,http:/ 体重 (kg) 剂量(g/kg/hr) 溶液量(ml

17、)/推注器速度(ml/hr) = 需加入药物量(g) 一般将溶液量定为=100ml 推注器速度(ml/hr)定为=1ml /hr 初始剂量(g/kg/hr)定为= 10g/kg/ hr 公式简化为=体重 (kg) = 需加入药物量(mg),http:/ 体重6kg, 吗啡剂量10g/kg/hr 6(体重) 10g/kg/ hr(剂量) 100ml=6000ug=6mg 将6mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水), 1ml/hr=10g/kg/hr 例2: 体重3.8kg, 吗啡剂量10g/kg/hr 将3.8mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水), 1ml/hr=10g/kg/hr 例3:

18、 体重12.5kg, 吗啡剂量10g/kg/hr 将12.5mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水), 1ml/hr=10g/kg/hr,http:/ 首剂+持续静脉滴注 麻醉状态 持续静脉滴注 不主张单次临时使用,http:/ analgesia)的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)这门新技术。,病人自控式(PCA)药物配法(吗啡) 首剂止痛:0.05-0.1mg/kg 持续输注:0.01-0.1mg/kg/hr 临时止痛:0.01-0.05mg/kg/dose,病人自控镇痛(patient-controlled an

19、algesia, PCA),http:/ 2.严重疼痛会导致新生儿发病率增加. 3.新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感. 4.疼痛可引起新生儿极度不适. 5.缺少疼痛行为学反应(如哭闹和肢动)并不足以说明无疼痛存在.,http:/ 吗啡和芬太尼均可用,首剂和持续量均为幼儿的一半,早产儿再减半,http:/ 神经外科,重症监护,麻醉科,放射介入,护理学,心理学等都有紧密的联系,家庭医师，儿科专科医师，护士，心理师，精神病学医师，麻醉师，职业训练师，物理治疗师双亲和亲属均扮演作重要的作用。,http:/ 疼痛是物质还是意识? 喜中大奖,也可忘却疼痛,http:/ 采用分散注意力 （计数、看卡

20、通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。,疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程,http:/ can do(你能够)，Its wonderful(太好了)，May I help you （我能帮你吗）,是西方医生最常用的正面鼓励语。,微微的一笑,会意的点头,都会给病儿的生存增加信心,轻轻的摸可使病儿坚信自己的存在,理解你为他做的一切.,http:/ 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据。,http:/ Ramsay镇静深度评分 镇静及躁动评分量表（sedation-agitation scale） 警觉/镇静(OA

21、A/S)评分。,http:/ 深度镇静：药物作用引起的意识抑制状态或音调消失，患儿不能被轻易叫醒，可能存在部分或全部保护性反射的消失，或不能自主呼吸，对躯体刺激和口头命令反应不灵敏 全身麻醉：药物作用引起的意识消失，没有保护性反射，没有自主呼吸，对躯体刺激和口头命令完全无反应。,http:/ 6级是深睡或麻醉状态 最佳的镇静应维持在2-5级,http:/ 至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。,http:/ 有自我表达能力的的儿童,自我描述在疼痛评估是第一位,http:/ 请指出所体验的疼痛程度属于那一级 无痛 不可忍受的剧痛,http:/ （v

22、isual analog scale, vas)： 在纸上划一条直线，通常为10或100标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。 适用于学龄期儿童（4岁以上）。,http:/ 0，1，2分 各项积分之和大于6分需考虑镇静,http:/ 监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过深 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险，但只要具备合适的监测、抢救设备和训练有素的医务人员，可以避免危险发生，且一旦发生可给予恰当治疗。 在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的。,http:/ WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛,既按时给药,而不是按需给药.,http:/ ICU的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施 ，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。,http:/ 无痛休息和无痛活动是理想的治疗,http:/