糖尿病调糖方案.ppt

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1、-胰岛素泵治疗规范,中国胰岛素泵治疗指南（2009）,指南指引方向,基础输注率,补充或校正大剂量,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,餐前大剂量,CSII:模拟生理性胰岛素作用模式,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,+,输入装置,治疗方法,胰岛素泵治疗的目的,作为一种特殊的胰岛素输入装置，胰岛素泵治疗的目的 与胰岛素治疗的目的一致：即控制糖尿病患者的高血糖，以 减少糖尿

2、病急、慢性并发症发生的危险。 相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期 平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活质量。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵治疗的血糖控制目标,参考：中国糖尿病防治指南血糖控制目标 血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,个性化的血糖控制目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小时：4.4-8mmol/L 老年人10mmol/L 入睡前：5.6-7.8mmol/L 夜间3点：5mmol/L 合并低血糖反复发

3、作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时： 餐前：5.6mmol/L 餐后2小时：6.7mmol/L,胰岛素泵使用的胰岛素类型,类型选择： 可选短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物 中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗 常规浓度：U-100（100mU/L） 特殊情况可使用浓度为U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。 选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,指南指引方向,使用胰岛素泵前的准备工作,医生或医疗小组为患者提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教

4、育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am 以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,用泵前已接受胰岛素治疗的患者 一日总量（U） 用泵前胰岛素用量（U） (70%100%),胰岛素泵初始剂量的设定,用泵前未接受过胰岛素治疗的患者 可根据不同的糖尿病类型和体重情况来设定用泵时初始胰岛素总量： 1DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.40.5） 2DM：一日总量（U） 体重（kg）（0.50.8）,应根据患者DM分型、血糖水平及体重情况来确定初始推荐剂量！,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵初始剂量的设定和分

5、配（示意图）,注：青春期儿童因生长发育需摄入更多热量，故60%用于餐前量，40%用于基础率。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,基础输注量：18u,餐前大剂量：18u,基础输注率：0.75u/h,早：6u,中：6u,晚：6u,90,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,举 例,如何设置初始基础输注率？,基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段。 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般T1DM采 用更多分段。,* 中国胰岛素泵治疗指南（

6、2009）,基础输注率的设置-一段法,基础胰岛素的需要量并非一成不变,基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异,Scheiner, Gary; Boyer, Bret A Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.,n=322,降低半夜低血糖时基础率,CSII-灵活多变的基础输注率分段设置,影响初始基础输注率设定的因素,降糖药物的洗脱期（口服药OHA、中/长效或预混胰岛素）： 若在开始泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前1224h输注低于计算剂量50%的胰岛素，以减

7、少低血糖发生的危险性。 活动量 精神和心理状态 年龄,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,三种餐前大剂量波形的灵活应用,可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,根据不同食物成分转化为血糖速度的特点， 选择不同餐前大剂量的输注波形,常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时）,餐前大剂量,常规餐前大剂量,定义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素。 用途： 校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物 零食后的高血糖,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,方波餐前大剂量,定义：餐前大剂量总量不变，在30min到

8、8h内均匀输注 一个餐前大剂量，通过延长输注胰岛素时间来 适应血糖变化。 用途：需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 高蛋白或高脂肪食物 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胃轻瘫患者（消化缓慢），常波的胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，导致餐后高血糖。,根据胃轻瘫患者的血糖变化特点， 设计方波餐前大剂量输注,使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。,根据长时间进餐者的血糖变化特点， 设计方波餐前大剂量输注,对于进餐时间的延长，常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用，来应付CHO的吸收， 导致餐后高血糖。,使用方波，胰岛素

9、的作用曲线 和延长进餐的CHO吸收相吻合，会更好地控制餐后血糖。,双波餐前大剂量,定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量 和随后的一个方波餐前大剂量。 用途：当摄入同时含有容易消化部分 和需要长时间才能吸收的混合 食物时，如西式快餐、宴会等,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,双波：餐前量的2/3常规波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配：,双波/方波餐前大剂量的设定,餐前大剂量设定时，需考虑的要点,餐前血糖 进餐的食物: - 成分：CHO、蛋白质、脂肪与纤维素 - 胰岛素/碳水化合物比例 - 胰岛素敏感系数 进餐的时间:快餐或宴会,正常波对高脂/

10、低脂饮食的血糖控制,Lee ADA 2002 poster,指南指引方向,胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果 进行动态调整。必须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。 以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量： 初始胰岛素治疗 有血糖剧烈波动 有低血糖发生 患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高 妇女月经前后 妊娠期 血糖未达标 饮食和运动等生活方式发生改变时,胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素泵血糖精细调整原则 先调基础输注率，再调餐前大剂量,为减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应调整泵剂量

11、： 基础输注率调整原则：30原则 每餐前/睡前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比(也适用于空腹 血糖与3点血糖、3点血糖与睡前血糖相比）改变应30mg/dl（1.7 mmol/L），否则需调整基础输注率。 餐前大剂量调整原则：50原则 每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比较，改变应50mg/dl（2.8mmol/L），否则需调整餐前大剂量。 如有低血糖发生，则先纠正低血糖。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,基础输注率调整（30原则）举例,某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素， 早餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。,（餐前目标血糖 4.4-7.0mmol

12、/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L）,午餐前血糖与早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （1.7mmol/L）,应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h,基础输注率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。,血糖上升， 应增加基础率,基础输注率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础输注率： 1) 0:00 0.6 u/h 2) 3:00 1.2 u/h 3) 7:00 0.

13、6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,血糖增幅1.7mmol/L（30原则），基础率可增加1倍,良好而稳定 的基础率,举例：黎明现象,在血糖开始升高或降低的2-3个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础输注率： 1) 0:00 0.5 u/h 2) 3:00 0.7 u/h 3) 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,需调整白天基础输注率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,基础输注率： 1）0:00 0.5 u/h 2）3:00 0.7

14、u/h 3）7:00 0.6 u/h,举例：餐前低血糖,某患者用胰岛素泵治疗，午餐大剂量给予10U短效胰岛素， 午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L,（餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L）,午餐后2h血糖与午餐前血糖差值： 12.7 - 5.5 = 7.2 （2.8mmol/L）,需增加午餐前大剂量,餐前大剂量调整（50原则）举例,补充大剂量的应用,定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。 食物碳水化合物含量（g） 补充大剂量（U） = 碳水化合物系数（g/U） 碳水化合物系数即患者每1U胰岛素所能平衡的碳水

15、化合物克数。 500或450（g） 碳水化合物系数（g/U胰岛素）= 每日胰岛素总量（U）,注意:（短效胰岛素用450，速效胰岛素用500） 此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者 以基础输注率用量正确为前提,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量 与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,校正大剂量的应用,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量， 来加强血糖的控制。 （实测血糖 目标血糖） 校正大剂量（U） = 胰

16、岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（ISF)根据全天胰岛素用量计算，表示每1U 胰岛素能降低的血糖值。 1800或1500 胰岛素敏感系数（mmol/L）= 每日胰岛素总量（U） 18 备注：短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,胰岛素敏感系数（ISF）1800/1500法则,患者每1U胰岛素能降低的血糖值，因人而异，根据全天胰岛素用量计算。,应用校正大剂量时要注意,经验的方法： 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予扣除“活性胰岛素”,防止“矫枉过正

17、”！,校正大剂量经验估算方法举例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2mmol/L 补充量 = 126 / 2 = 3U 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,经验的 考虑存 在风险,我们需要科学的方法！,为纠正高血糖，反复补充剂量，导致胰岛素累积,低血糖,纠正高血糖时需考虑胰岛素累积 避免医源性低血糖,活性胰岛素(active insulin) 已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素。 活性胰岛素不是血液中的胰岛素残余量（药代学）， 而是细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量（药

18、效学）。 胰岛素累积(Insulin Stacking) 在使用校正大剂量纠正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。,速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（）,在2小时40分时51% of 胰岛素仍有活性,712胰岛素泵可自动追踪体内剩余活性胰岛素, 避免矫枉过正,有效减少低血糖性血糖波动。,当前血糖值：15.9 mmol/L 目标血糖值：7.8 mmol/L 胰岛素敏感系数：2.7 估算校正量:,实际校正大剂量:,（15.9-7.8）/2.7 = 3 U,活性胰岛素:,0.8 U,712大剂量向导计算器 -自动追踪体内活性胰岛素,Example:,2.2U,712大剂量向导计算器 -科学追踪活

19、性胰岛素，避免矫枉过正发生低血糖!,纠正高血糖时,使用712大剂量向导的一步法,预先设置患者个性化参数 （目标血糖值、胰岛素敏感系数） 一步法：您只需输入的数据当前血糖值 712大剂量向导自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出推荐估算值。,聪明的魔术师,医生：好助手 患者：保健医,用泵时发生低血糖的处理,怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊 了解低血糖原因，处理低血糖，每15min监测血糖一次，直至血糖稳定 如需要，可暂停泵治疗 检查泵是否工作正常，泵设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量 检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛

20、素过量 如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量： （1）空腹低血糖：降低夜间基础输注率 （2）中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量 （3）三餐后低血糖：减少餐前大剂量 （4）夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量 发生低血糖后增加近期血糖监测次数 注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,CGMS和CSII的联合应用（双C治疗方案）,血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGM）更详细的了解 血糖波动的情况，指导胰岛素泵治疗方案的调整。,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）

21、,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,接受双C治疗的患者,连续血糖监测系统,提供全面血糖信息,医师解读血糖信息, 制定调整治疗方案,胰岛素泵提供最模拟胰岛B细胞的胰岛素输注方式,双C治疗的应用方法,第三步 根据CGMS图评估CSII治疗效果,第一步 根据CGMS图指导CSII初始剂量,第二步 根据CGMS图指导CSII剂量调整,大事件功能 病人教育：提高病人对双C疗法的依从性， 加强自我管理能力 帮助医生：优化双C的血糖管理方案,双C治疗基础输注率调整,基础胰岛素过量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基础胰岛

22、素,11.1mmol/L,患者首先佩戴CGMS24小时,植入胰岛素泵,同时继续CGMS监测,每天下载CGMS图谱,并调整剂量,血糖3-5天 平稳,达标,信息改变认知，创新在于实践,指南指引方向,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和

23、睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗 三餐前速效胰岛素 + 睡前长效胰岛素类似物方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵早餐餐前大剂量 中餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵中餐餐前大剂量 晚餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵晚餐餐前大剂量 睡前皮下长效胰岛素注射剂量： 全天基础输注量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗 早晚餐前预混胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前注射量: 用泵时早餐前量 + (6am-6pm基础量总和) + 用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） 晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量 + (6pm-6am基础量总和) （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,将学到的应用在实践中 !,优化血糖管理,THANKS！,