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1、Intestinal Obstruction 外科学教研室,肠梗阻、阑尾炎、腹部损伤,总 论 一、概念：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。梗阻的部位可发生在十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠。梗阻的原因可有炎症狭窄、粘连、粪块、蛔虫、肿瘤等。,二、病因及分类 （一）按梗阻发生的原因分类： 1、机械性肠梗阻：肠腔变窄小或 堵塞，肠内容物不能通过。 *肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、 异物等. *肠管受压：粘连带、肠管扭转、嵌顿 疝、肿瘤等. *肠壁病变：先天性肠闭锁、炎症狭窄、 肿瘤等.,2、动力性肠梗阻：神经反射和毒 素刺激引起肠壁肌功能紊乱， 肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠 内容物不能
2、通过，但并无器质 性肠腔狭窄。 *肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿或感染等 *肠痉挛：肠道功能紊乱、慢性铅中毒等,3、血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血 运障碍，发生肠麻痹使肠 内容物不能通过。 *单纯性：肠内容物通过受阻， 肠管无血运障碍。 *绞窄性：肠内容物不能通过 伴有血运障碍。,（二）按梗阻发生的部位分 1、高位：空肠上段至十二指肠 2、低位：空肠下段、回肠和结肠 （三）按梗阻程度分 1、不完全性：肠管部分堵塞，如 粘连、成角、压迫等. 2、完全性：肠管完全堵塞，如 肿瘤、 扭转、套叠等. （四）按梗阻发生快慢分 1、急性：数小时，数天. 2、慢性：数月，
3、年 .,病理及病理生理 （一）局部变化 1、梗阻上段 *肠蠕动增强 克服肠内容物通过 *肠腔积气 肠管膨胀。气体来源：吞 咽咽下的气体（空气）；肠道细菌分解 或发酵产生；血液弥漫至肠腔内。 *肠腔积液 肠管扩大扩张。 液体来源： 胃肠道分泌液。 *梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。,2、梗阻下段 *肠管瘪陷、空虚、少量粪便。 *扩张肠管与瘪陷交界处即为梗阻所在 3、转化 肠管膨胀 无血运障碍 单纯性 梗阻 肠壁变薄 肠腔压力 有血运障碍 绞窄性 其中：肠腔病理改变：肠壁充水、水肿、 增厚、呈暗红色，无光泽。 病理生理改变：组织缺氧，毛细血管通透 性增强，肠壁出血。 表现：粪臭性渗出物、出血
4、、穿孔。,（二）全身变化 *体液丧失 *肠膨胀后果 *毒素吸收与感染 1、体液丧失 *胃肠道液丢失：主要是呕吐引起 水丢失 等渗缺水，低渗缺水 后果 电解质 Na+ K+ Cl- 酸碱失衡 代酸（小肠液丢失） 代碱（胃十二指肠液丢失）,*肠膨胀：肠腔压力，肠壁静脉回流障碍，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔渗出。 严重缺水.K+ Na+ Cl- 少尿.酸碱 后 失调 代酸.肌无力.心律失常等 果 血容量减少 休克 血液浓缩 2、感染和中毒 *细菌大量繁殖，产生大量毒素 毒血症 败血症 *肠壁血运障碍或失去活力，细菌渗透至腹腔 严重腹膜炎和全身中毒,3、休克 *严重缺水，血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱
5、，酸碱失调，细菌感染、 中毒等 *肠坏死、穿孔 急性肾衰、循环呼吸功能 死亡 4、呼吸和循环功能障碍 *肠膨胀或扩张，肠积气积液，膈肌上升，腹式呼吸减弱，腹内压增高，影响气体交换 *下腔静脉回流受阻，呼吸、循环障碍,三、临床表现 * 痛、吐、胀、闭 1、腹痛 *阵发性 机械性肠梗阻 *持续性 绞窄性肠梗阻 *腹痛剧烈无间歇，时间不断缩短，无缓解期或缓解期越来越短 绞窄性肠梗阻,2、呕吐 *早期 反射性，吐物为胃肠液 （十二指肠至回肠） *高位 早而频繁，胃十二指肠 液（十二指肠至回肠） *低位 迟而少，粪样（回肠和结肠） *绞窄 较晚，咖啡色、血性 *麻痹 较晚，溢出性,3、腹胀 *腹胀轻重与
6、梗阻时间长短、程度 和部位有关 *高位 不明显，以呕吐为主，有 时可见胃型 *低位 明显，全腹，呕吐不明 显 *扭转（闭袢） 腹胀不均匀，不 对称，有腹块,4、停止肛门排气排便 *低位、完全梗阻 停止 *高位、不完全梗阻 可有排气 排便、梗阻下段气便可排出 *绞窄 粘液便或血水便,四、检查 1、一般检查和分析 *单纯早期梗阻 全身无明显改变 *晚期或绞窄 缺水征：唇干、干燥、眼窝内陷、 皮肤弹性差或消失，尿 少或无尿 休克征：脉搏细速、血压下降、 面色苍白、四肢发凉、 口唇绀紫,中毒征：体温升高、脉搏呼吸 增快、神志淡漠、WBC 等 2、腹部四诊 *望诊 *胃肠型及蠕动波 机械性肠梗阻 *腹胀
7、不对称 肠扭转、套叠、闭袢 *触诊 *压痛无腹膜刺激征 单纯性、机械性 *固定压痛和腹膜刺激征 绞窄性梗阻 *压痛包块 绞窄肠袢 *条索状团块 蛔虫性梗阻,*叩诊 *鼓音 单纯性、机械性梗阻 *移动性浊音 绞窄性梗阻 *听诊 *肠鸣音活跃、亢进、气过水声、金属音 机械性梗阻 *肠鸣音减弱或消失 肠麻痹 3、直肠指诊 *肿块 肿瘤、套叠肠头、肠外肿 瘤压迫 *指套血染 绞窄性梗阻,4、化验检查 *血象：Hb 红细胞压积 WBC *尿：比重 *生化及血气：K+.Na+.Cl-.尿素氮、 肌苷、血气等，可了解电解质紊 乱、酸碱失衡、肾功能状况 *呕吐物、粪便检查：大量RBC、 隐血试验阳性,5、X线
8、检查： 透视、腹部平片（站立位、卧位） *肠道积气、液气平面 空肠 “鱼肋骨刺”表现 结肠 结肠袋影 *假肿瘤征 *闭袢肠影,大跨度肠袢，全腹分布，肠鸣音亢进,五、诊断 （一）判断是否有肠梗阻 *四大症状特征+体征+X线检查 （二）是那一类型肠梗阻 是机械性还是动力性 *症状、体征、手术史、感染、X线检查,三）是单纯性还是绞窄性(最重要) 有下列表现应想到绞窄性肠梗阻： 1）腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛、或阵发性加重之间仍然持续性腹痛、呕吐早、剧烈而频繁； *2）早期出现休克、抗休克治疗后改善 不明显 *3）腹膜刺激征，体温 ，脉率快，WBC *4）腹胀不对称，局部隆起，压痛性肿块 *5）呕吐
9、物、胃肠减压抽出液、肛门排物为血性，腹穿抽出血性液 *6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 *7）腹部X线检查见到孤立、突出胀大肠 袢，不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间间隙增宽，提示腹腔积液,四 ）是高位还是低位 *高位梗阻特点：呕吐频繁、腹胀不明显 *低位梗阻特点：呕吐不明显、腹胀非常 明显,五）是完全性还是不完全性 *完全性：停止排气排便、呕吐频 繁、腹胀明显 *不完全性：有排气排便、呕吐轻、 腹胀轻,（六）是什么原因引起 根据年龄、病史、体征、X线检 查等方面分析 *粘连性梗阻 腹部手术史、损伤或 炎症 *嵌顿疝或绞窄疝 过去有腹外疝病 史、检查确定 *肠套叠 多发生于2岁
10、以内儿童 *蛔虫团 儿童多见 *肿瘤或粪块 老年人多见,六、治疗 （一）基础疗法 *持续胃肠减压 *纠正水电解质紊乱或酸碱失衡 *防治感染和中毒 *对症治疗：镇静、解痉、止痛慎用 （二）解除梗阻 1、手术治疗 *解除梗阻原因：粘连松解，肠切开取异物，肠扭转或套叠复位,*肠切除吻合： 肿瘤、炎症狭窄、肠坏死 指征：肠壁呈黑色塌陷 肠壁失去张力和蠕动能力 肠系膜终末动脉无搏动 观察：热敷、肠系膜封闭、观察 2030分钟 *短路手术： 梗阻近端与远端肠袢吻合 指征：梗阻原因较复杂不能切除 晚期肿瘤引起梗阻,*肠造口或肠外置术 指征：病情及严重，病变所限，不 能耐受或反复手术 结肠梗阻 2、非手术治疗
11、 *基础疗，中医中药，口服或胃肠道 灌注生植物油，针刺，低压空气或 钡灌肠，颠簸等复位 指征：单纯肠粘连，不全性梗阻， 肠麻痹，蛔虫，粪便，结核,各 论 一、粘连性肠梗阻 （Adhesive intestinal obstruction）,1、原因 *先天性：肠发育异常，胎粪性腹膜 炎（少见） *后天性：腹腔手术，炎症、创伤、 出血、异物等 2、治疗 *单纯性： 非手术治疗 *单纯完全性：手术解除粘连 *绞窄性： 肠切除吻合,二、 蛔虫或异物堵塞性肠梗阻 （Foreign body or as caris intes tinal obstru ction ）,1、原因：蛔虫团、胆石、粪石等 2
12、、治疗 *非手术治疗：禁食、胃肠减压、 输液、植物油、驱虫 驱虫剂 氧气 *手术治疗：肠扭转、穿孔 复 位、肠切除吻合术,三、肠扭转（Volvulus of the intestione）,1、特点： *一般肠袢沿其系膜长轴旋转连成闭 袢性梗阻 *急性小肠扭转见于青壮年 *先天性肠扭转不良和饱食后剧烈活 动引起，多见于儿童 *乙状结肠扭转见于男性老年人 2、治疗 *手术扭转复位 *肠切除吻合术（小肠） *造口术（结肠）,四、肠套叠(Intussusceptions ),1、原因：肠息肉、肿瘤、胃肠功 能失调、蠕动异常 2、类型： *回盲套叠 回肠套入结肠 *小肠套叠 小肠套入小肠 *结肠套叠 结肠套入结肠,急性肠套叠CT,3、表现特点 *80%发生在2岁以下儿童 *三大症状：腹痛、血便和腹块 4、治疗 *空气或钡剂灌肠复位、空气压力60mmHg、确诊后加压到80mmHg *手术复位 *肠切除吻合术（小肠） *造口待二期肠吻合（结肠）,