《肺炎-梁秋丽》.ppt

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1、pneumonia 肺炎,梁秋丽 第一临床医学院内科教研室,【目的要求】 1掌握CAP和HAP的定义、诊断依据和常见病原菌；重症肺炎的诊断标准和抗感染治疗原则。掌握肺炎球菌肺炎和肺脓肿的典型临床与X线表现，诊断要点和治疗原则。 2熟悉肺炎共同的病因、发病机制和病理改变；肺炎的分类和不同分类的指导意义。 3了解肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎的病原学和发病机制特征、病理、临床特点、诊断和治疗要点。,肺炎概述,【定义】 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的。,【流行病学】 1、年发病率：CAP 12/1000人口，

2、HAP 5 10/1000住院患者 ； 2、病死率：门诊1% 5%，住院患者12%，ICU40%。,原因: 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关 病原体变迁、病原学诊断困难、细菌耐药等,【病因、发病机制和病理】 1引起肺炎的决定因素,病原体,宿主因素,2感染途径：空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流（胃肠道定植菌误吸） 人工气道（吸入环境中致病菌）,3病理及转归 （1）病理：肺泡毛细血管充血、水肿 肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 or坏死 空洞 （2）转归 吸收消散 : 肺结构及功能 恢复 疤痕,【分类】,解剖 病因 患病环境,一解剖分类 1.

3、大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡生长繁殖，引起炎症，然后通过肺泡间孔向其它肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。典型病例表现为肺实质，而支气管一般未被累及。致病菌最常见肺炎链球菌,影像显示肺段或肺叶的实变影,胸片,胸部CT,男性，35岁，咳嗽高热10天。大叶性肺炎,肺部CT,2. 小叶性（支气管性）肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病及长期卧床患者。常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒及不典型菌。,X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见,支气管性肺炎,3. 间质性肺炎 以间质为主的炎症，由

4、于病变仅在肺间质， 临床症状及体征均较轻，可由细菌、病毒、支 原体、衣原体或肺孢子菌等引起，,影像表现一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影、毛玻璃或网格状。,间质性肺炎,二、病因分类 1. 细菌性肺炎（80%） （1) 需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等。 （2) 需氧革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。 （3) 厌氧杆菌：棒状杆菌、梭状杆菌等。,2非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。 3病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。 4肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌等。 5其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形体、寄生虫

5、等。,6理化因素所致的肺炎 （1）物理性肺炎：如放射性肺炎。 （2）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体 或液体。,三患病环境分类,社区获得性肺炎（ Community-acquired pneumonia， CAP ） 2. 医院获得性肺炎（ Hospital-acquired ( Nosocomial ) pneumonia ，HAP ),1社区获得性肺炎 (CAP) （1）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 （院外获得、潜伏期内发病） （2）诊断依据：咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征

6、和（或）湿性啰音 ；WBC10109/L或 4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移； 肺部浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上 项中任何1项+ ，并除外非感染性疾病。 （3）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。,2 医院获得性肺炎 (HAP) （1）定义：亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(老年护理院、康护院）内发生的肺炎（包括VAP、HCAP）。 （2）诊断依据：新的或进展的肺部浸润影加下列临床征候中的两个或以上即可：发热超过38；WBC或；脓性气道分泌物。,（3）常见病原菌： 无高危因素患者：肺炎链球菌、

7、 流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等； 有高危因素患者： 金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；MDR、不动杆菌等。,（年老、有基础疾患、院内获得、不典型、G- ）,【临床表现】 一呼吸道症状：咳嗽、咳痰可出现脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难或呼吸窘迫。 二感染中毒表现：畏寒、发热、乏力等 三早期可无体征 四.肺实变体征和（或）湿性啰音 。 五胸腔积液体征。,【 诊断与鉴别诊断】 一确定肺炎诊断 1）是肺炎还是呼吸道感染； 2）是肺炎还是其他类似肺炎的疾病； 肺结核 肺癌 肺栓塞 非感染性肺部浸润,二肺炎严重程度的评估 肺炎的严重程度决定于局部炎症程度、 肺部炎症的播散及全

8、身炎症反应程度（SIRS）。 危险因素 1年龄65岁；有基础疾病或相关因素； 2生命体征异常； 3实验室指标明显异常：血常规；血气； 脏器功能障碍； 4影像学异常：两叶以上的病变、空洞、 病灶迅速扩散（入院48小时内病变扩大50% ）、出现胸腔积液（脓胸）。,重症肺炎的诊断标准(2007年) 1.主要标准 (1)需要有创机械通气; (2)感染性休克。 2.次要标准 (1)R30次/分； (2)氧合指数(PaO2/FiO2 ）250； (3)多肺叶浸润； (4)意识障碍/定向障碍; (5)氮质血症(BUN20mg/dL); (6)白细胞减少(WBC4109/L); (7)血小板减少(10109/

9、L); (8)低体温(T36); (9)低血压。 3.诊断：1项主要标准或3项次要标准以上即可诊断。,三确定病原学 1痰的检查 2经FB或人工气道吸引 3防污染样本毛刷 4BAL 5经皮细针抽吸（PFNA） 6血和胸腔积液培养 7. 尿抗原试验（军团菌、肺炎链球菌） 8. 血清学检查 （I gM抗体滴度 ）,【治疗】 抗感染治疗是最主要环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。,CAP：无基础病者，PG、第一代头孢菌素首选，大环内酯类易耐药，可用呼吸氟喹诺酮类。 有基础病者，可用呼吸氟喹诺酮类，二、 三代头孢菌素为首选，-内酰胺类/-内酰胺酶制剂 联合大环内酯类。 HAP：二、三代头孢菌素或-内酰胺

10、类/-内酰胺酶抑制剂为首选，呼吸氟喹诺酮类。重症者选碳青霉烯系列。,抗生素治疗疗程：7-10天 停药标准：1) 体温37.8；2) HR 100次/分； 3）R 24次/分；4）BP90mmHg; 5) SaO2 90%或PaO2 60mmHg ；6）能口服用药； 7）精神状态正常。 治疗效果评价：治疗48 -72小时应对病情进行评价，包括体温、症状、WBC及X线胸片。,肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。,病因 肺炎链球菌（SP)，咽部正常菌群，G+球菌，依靠侵袭力致病（

11、菌体外的多糖体夹膜），分86个亚型，成人第3亚型毒力最强。,发病机制 细菌 防御机能下呼吸道肺泡、细菌生长繁殖肺泡炎性渗出肺泡间孔（cohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。,病理 分四个时期 充血期 红色肝样变期 灰色肝样变 消散期 转归 吸收消散，肺组织结构及肺功 能恢复正常,临床表现 一.诱因 1.受凉、劳累等 2.大多有上呼吸道感染的前驱症状 一症状 1.全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛（与炎症波及胸膜有关）。,3消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少数有黄疸。 4神经系统症状：

12、表情淡漠、烦燥不安、谵妄、昏迷、脑膜刺激征。 5其他：感染性休克、DIC、ARDS。,二、体征 1急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。 2肺部体征：肺实变体征，湿性啰音 ，胸膜摩擦音。 3.脓毒血症：皮肤出血，黄染，心率快、心律不齐，BP下降等,并发症 感染性休克； 心肌炎心包炎； 胸膜炎、脓胸； 脑膜炎、关节炎。,实验室检查 1血象：WBC、N，核左移，中毒颗粒。 2痰及BALF：涂片及培养出致病菌。 3.尿SP抗原：阳性 4. 血培养、积液培养,5.X线检查： 早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。 肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。 消散期：散在大小不等片状阴影。

13、胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。,大叶性肺炎,治疗前,治疗后,19岁 男 发热咳嗽1周,治疗前,治疗后,诊断与鉴别诊断 一诊断：病史 典型临床表现 实验室检查 X线表现 二鉴别诊断 干酪性肺炎 急性肺脓肿 肺癌 胸膜炎 肺梗塞 其他病原体引起的肺炎,治疗 抗菌素应用： P-G高度敏感、首选。呼吸氟喹诺酮类、头孢、MDR可用万古。 支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热卡、维生素、补液、吸O2、止咳等。 加强护理、注意观察P、R、Bp、尿量等。,感染性休克的治疗 补充血容量； 2. 血管活性药物的应用； 3. 控制感染：足量、有效的抗菌素； 4. 激素的应用； 5. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失

14、衡； 6. 注意心、肾功能不全。,葡萄球菌肺炎 Staphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免疫功能受损的病人，如DM、血液病等。,病因 葡萄球菌，G+球菌，分为凝固酶阳性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（表皮葡萄球菌）,发病机制 外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛 致病性 血浆凝固酶 阳性致病力强,病理 1呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支气管肺炎破溃气体到间质阻塞张力性肺气囊肿脓胸、脓气胸、胸膜瘘 2血液循环：病灶多发（肺外周），肺脓肿。易出现并发症。,临床表现 一、症状 类似肺炎球菌肺炎，但

15、起病更急、毒血症状更加严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更易出现感染性休克等并发症。 血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸毒 二、体征 早期无体征与症状不平行，湿性啰音 ，肺实变体征，气胸、脓气胸。,实验室检查,血象：WBC、N，核左移，中毒颗粒。 胸部X线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。 易变性。血流感染病灶多发。,诊断 典型临床表现， 实验室检查， X线表现 确诊有赖于细菌学检查。,治疗,早期清除和引流 应用耐酶的-内酰胺类抗菌素，如常用苯 唑西林等。MRSA万古霉素。,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA）,对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黄色

16、葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达90%，故不考虑使用,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺,苯唑西林 头孢类 氨基糖苷类,病情相对较轻 但容易耐药,肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia 由肺炎支原体引起。通过口、鼻分泌物在空气中传播。占非细菌性肺炎1/3，常发生于秋季，儿童、青年居多。, 临床表现 1起病缓 2.常有咽炎、鼻炎症状等肺外表现。 2主要表现顽固性的刺激性咳嗽，或头痛为主要表现。 3可见咽充血，常无明显体征。 41/3无症状，但X线有表现，体征与病变不相称。,实验室和其他检查,1. 血常规：WBC 正常或稍高，N为主； 2. 冷凝试验（），滴度 1:32（

17、2周后）； 3. IgM抗体1:64或恢复期滴度有4倍增高； 4. 呼吸道支原体抗原检测； 5. X线：节段性多形态阴影，下肺野多见。,【诊断和鉴别诊断】,诊断：临床症状、X线影像学及血清学检查 鉴别诊断：病毒学肺炎，军团菌肺炎，嗜酸粒细胞肺浸润,并发症 中耳炎、急性溶血、血小板减少性紫癜、周围性神经炎、脑膜炎等血液和神经系统并发症或雷诺现象。 治疗 首选大环内酯类如红霉素 呼吸氟喹诺酮类,【思考题】 1.何谓肺炎及肺炎的分类？ 2.社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点？ 3.试述重症肺炎的诊断标准。 4.试述肺炎球菌肺炎临床表现。,【病例分析】,林，男，45岁，既往有糖尿病史，血糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患者仍持续高热。 问：1、该患者主要诊断？ 2、需要做什么检查已明确诊断。 3、下一步怎麽处理？,