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1、脊髓型颈椎病的手术治疗 脊髓型颈椎病是指因颈椎间盘退行性变 化及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近脊 髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生 的颈、肩、上肢一系列不适表现。由于颈神 经根感觉神经纤维排列在上，运动神经纤维 在下，故临床上经常出现上肢感觉神经障 碍。 脊髓型颈椎病概述 一、手术适应证 （一） 颈椎间盘突出经非手术治疗后根性疼 痛未得缓解或继续加重，严重影响生活及工 作者。 （二） 脊髓型颈椎病有脊髓受累症状，经脊 髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。 （三） 脊髓型颈椎病病人突然发生颈部外伤 或无明显外伤而发生急性肢体痉挛性瘫痪 者。 （四）脊髓型颈椎病引起多次颈性眩晕、 晕劂或猝倒，经
2、非手术治疗无效者。 （五）脊髓型颈椎病有明确的交感神经症 状，经非手术治疗无效而严重影响工作 者。 （六）脊髓型颈椎病椎体前方骨赘引起食 道或喉返神经受压症状者。 一、手术适应证 二、手术病例选择问题 脊髓型颈椎病的手术适应证已然明确，但并 非所有有手术适应证的患者手术后都能获得 满意的疗效。除手术因素之外，患者病程长 短、合并症、年龄等许多因素都与神经功能 恢复密切相关。无论患者或医生，都不应对 手术疗效有不切实际的过高期望。脊髓型颈 椎病手术治疗效果不佳的情况包括: 1、出现脊髓病手改变者 脊髓病手是脊髓型颈椎病后期的特征性手 功能障碍，表现为尺侧手指屈伸受限、手 内在肌姜缩、乏力等。出现
3、脊髓病手症状 者表明脊髓前角细胞及传导纤维已出现了 较严重的、不可逆的损害。 2、广泛脊髓变性者 脊髓变性是脊髓白质和灰质长期受压或严重 病损时的一种反应性改变，早期表现为可逆 性的水肿或脱髓鞘改变，而后期则表现为不 可逆的脊髓软化、空洞或变性坏死，在MRI 上表现为脊髓信号的不规则升高。尽管脊髓 信号改变与病情严重程度尚有争议，但变性 改变时间较长、以白质病变为主者，术后恢 复的可能性小;而在病变早期、病理改变局 限于灰质内时，则可能有部分改善。 3、合并后纵韧带骨化 后纵韧带骨化( OPLL) 是以后纵韧带骨化 引起脊髓受压而导致临床症状的一种独立 性疾患，但颈椎病常合并后纵韧带骨化(症)
4、 。由于骨化物占据椎管空间、韧带与硬膜 囊粘连等情况，术中时脊髓往往干扰较大 ，严重者还可能造成脊髓损伤。 4、神经内科疾患者 多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或 两者同时存在。 肌萎缩性侧索硬化 进行性脊肌萎缩 进行性延髓麻痹 原发性侧索硬化 运动神经元病 （无有效治疗 ） 5、高龄患者 高龄颈椎病患者越来越多，其特点是病程长、 初发症状往往较重。常表现为多节段病变或合 并椎管狭窄、后纵韧带骨化等。其术后神经功 能的改善率要低于年轻人。同时老年人常合并 糖尿病、心脏病、高血压及呼吸系统疾患，手 术风险也明显增大，术后并发症较多，故而更 应严格手术适应证，并加强围手术期管理。 三、减压问题
5、1、何谓彻底减压？ 2、不要盲目扩大减压范围 3、选择恰当减压方法 4、尽量保持椎体正常结构 四、融合问题 植骨融合仍是颈椎病手术的首选方法。尽 管新技术不断涌现，颈椎手术后植骨不融 合、塌陷、甚至由此引起的假关节形成等 问题仍然存在。因而有必要重申植骨融合 的原则。 四、融合问题 1、重视植骨融合 2、合理设计融合范围 3、合理选择骨块 4、合理辅助术后制动 五、椎间隙高度及颈椎曲度重建问题 恢复颈椎椎间隙高度及生理曲度的手术原 则并未引起所有医生的足够重视。椎间隙 高度及生理曲度的恢复有利于椎间孔和椎 管容积的扩大，达到间接减压目的;还有利 于恢复颈椎正常生物力学性能、提高术后 远期疗效。
6、 六、内固定问题 颈椎内固定技术最初主要用于颈椎外伤的 治疗，近年来将其用于颈椎病患者。通过 使用内固定，植骨块脱落、塌陷等并发症 从以往的7%-8%下降至2%-3%11;还可提 高术后颈椎即刻稳定性，有助于恢复并维 持颈椎的生理曲度及椎间高度。 1、盲目及过度使用内固定 盲目及过度使用置入物问题已引起了广泛 的重视和批评。目前常强调内固定技巧， 讲究如何精确置入内固定。造成了部分医 生忽视减压、植骨技术的心态。 2、内固定使用不当 颈前路钢板应预弯，以适应矫正后的颈椎 生理曲度。术中透视可避免螺钉拧入椎间 隙或穿透椎体终板，关键是应引起术者的 足够重视。钢板固定不应跨越正常椎间隙; 多处融合
7、中间跨越正常节段时，应该分别 使用钢板。 七、继发性退变问题 颈前路植骨融合术后相邻节段退变率各家 报道不一。Hiilbrand12报道2.9%的患者 因相邻节段退变而出现新的神经症状，而 Gofin等3的研究则显示术后5年以上约 90%的患者会有相郁节段影像学退变征象 ，但需再手术者仅占约6%10%。 八、疑难复杂病例的处理问题 1、复杂畸形合并颈椎病 2、严重后纵韧带骨化 3、翻修手术 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术
8、) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 患者,男,34岁, 双上肢麻木,下肢感 觉障碍,行走不便。 MR示：C5/6颈椎间 盘突出。 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎内固定病例(颈前路手术) 颈椎间盘置换术 颈椎间盘置换术 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 颈椎内固定病例(颈后路手术) 九、未来聚集 1、人工椎间盘 人工椎间盘置换术针对融合术牺牲病 变节段的活动度、远期造成相郁节段退变 的问题而设计。其设计理念先进，临床初
9、步应用取得了较满意的中、短期疗效，但 临床观察时间尚短。该技术的不足主要有: 采用椎间隙减压，减压范围有限;颈椎缺乏 象膝关节、肘关节周围有力的软组织，静 态稳定性尚有待考验。 2、 颈椎微创手术。 微创手术近年来发展迅速，经皮螺 打、内窥镜辅助、激光消融、椎体成形等 新技术、新方法层出不穷。内窥镜辅助技 术主要用于胸椎及腰椎手术，避免了以往 手术需开胸、开腹的创伤。 需要强调的是，微创手术的目的是减 少患者的手术创伤，而不是单纯追求小切 口。 九、未来聚集 3、导航技术。 导航技术使解剖结构可视化，能提高 手术的精确性。在解剖结构复杂的颈段， 这一优势更加突出。但在临床应用中，还 有许多具体问题需要进一步解决。目前导 航手术时间长，C型臂X线机、CT或MRI术 中成像各有利弊。 九、未来聚集 4、生物材料。 近年来，各种人工骨应用逐渐广泛。 单独使用块状磷酸钙陶瓷可以获得骨性融合 ，但临床所使用的病例尚少;以BMP为主要 成份的骨诱导因子与自体骨的混合物具有促 进骨融合的作用，已逐步在临床上使用并在 总结经验中;各种新型人工骨方兴未艾，复 合抗生素型、注射剂型陆续在临床使用。 九、未来聚集 谢谢谢谢 ！