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1、髋 臼 骨 折,解 剖,髋臼：由髋骨坐骨和耻骨的臼部构成。分前柱，后柱和臼顶。 前柱：由髂嵴，髂棘，髋臼前半和耻骨构成。 后柱：由坐骨，坐骨棘，髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨构成。 柱的概念用于这类骨折的分型，是讨论骨折类型，手术入路和内固定的核心。 臼顶：由髋骨下部构成，横跨于前后柱之间，是髋臼的主要负重区。,X线检查,X线检查是诊断髋臼骨折中心脱位的主要依据。 髂耻线：为前柱的内缘线，提示前柱骨折。 髂坐线：为后柱的后外缘线，提示后柱骨折。 后唇线：在平片上位于最外侧，为臼后缘的游离缘形成，提示后唇或后壁骨折。 前唇线：位于后唇线之内侧，为臼前缘的游离缘构成，提示前唇或前壁骨折。 臼顶线：
2、为臼顶的部分，提示臼顶骨折。 三维CT：昂贵不改变骨折的评价或手术计划。,分型,按Letournel and Judet分型:简单骨折型和较复杂的联合骨折型。 1.简单骨折型为伴有横骨折的一个壁或一个柱的孤立骨折，包括后壁后柱,前壁前柱和横行骨折。 2.联合骨折型骨折的几何形状较为复杂，包括T形骨折，后壁后柱联合骨折，横行和后壁联合骨折，前柱骨折伴半横行后柱骨折，双柱骨折。（图48-85）,AO分型,AO学派根据骨折的严重程度提出了髋臼骨折的字母与数字分型系统 A型骨折包括单壁或单柱骨折。 B型骨折包括前后两个柱（横行或T形骨折）。 C形骨折包括前后两个柱且包括臼顶在内的所有关节碎块均从完整的
3、髂骨上分离。（图48-87）,非手术治疗的适应症,1.无移位或轻微的移位骨折：对于横过髋臼顶负重部位，移位少于3mm的骨折，可骨牵引8-12周，定期复片，确定无移位。 2.受累关节部位有明显移位，但对预后不重要的骨折：如低位的横行骨折和低位的前柱骨折，较小的后壁骨折且不引起髋关节后壁的不稳定。,非手术治疗的适应症,3.移位双柱骨折的继发性匹配。通常粉碎的双柱骨折块围绕股骨头形成一个“继发匹配”的关节位置。即使股骨头内移也易被骨折块间的缺口包围。 4.手术的内科禁忌症。 5.局部软组织问题。 6.不适应进行开放复位的高龄骨质疏松病人。,手术治疗的适应证,1.无闭合复位指标。 2.髋关节脱位闭合复
4、位后骨块落入髋臼。 3.多发或合并同侧肢体其他损伤，病人或肢体需恢复活动。 4.预防骨不连接和为后期重建手术保留足够的骨质。指那些有严重移位的少见的粉碎性骨折，虽然切开复位内固定不能指望产生良好的结果，但是由于较大的骨缺损或骨盆的不连续，对此类骨折无法进行牵引治疗。,手术时机,大多数作者提倡，髋臼骨折的手术应在损伤后的23天以后进行，以使病人的全身情况适当稳定和骨盆出血减少。理论上髋臼骨折的手术复位内固定 应在损伤后的57天内进行。超过这一时期，由于血肿机化，软组织挛缩和早期骨痂形成，均妨碍骨折复位的操作。,手术入路,某些类型的骨折既可通过前方的髂腹股沟入路，也可通过后方的Kocher-Lan
5、genbeck入路常规复位。 对于横行和T形骨折，选择前或后入路 主要依据那种显露能接近有最大移位的骨折处。 Bray所报道的转子截骨有利于横行骨折或后柱广泛骨折的显露。且不影响股骨头的血供。,手术入路2,更复杂的骨折可能需要更为广泛的入路，如Letournel和Judet所述的扩大髂股入路，Mears和Rubash的三射线入路或Reinert等所述的T入路。 Gorczyca等所介绍的改良髂腹股沟入路可接近髂骨翼外侧面。Cole等所介绍的改良入路采用正中切口显露骨盆的内侧面和四边形面。,手术入路3,为防止广泛显露的并发症，Routt等建议使用前后联合入路，两个手术入路可于侧卧位依次或同时进行
6、。 应用广泛入路时，Bosse等建议确认臀上动脉仍处于开放状态，因为它通常是供应外展肌的唯一血管。,特殊类型的骨折的治疗,（一）后壁骨折 普通骨科医生治疗的最常见的骨折是后壁骨折，一般可经入路，沿坐骨结节至髂骨外侧应用重建钢板和螺丝钉来固定骨折。当骨折块向上延及髋臼顶时，位充分显露，可行转子截骨。术中禁忌由后关节囊上剥离后壁骨折块，以防止发生后壁骨折块的缺血性坏死。,尽管后壁骨折是最容易复位的骨折类型，但骨折后远期结果报告的变化很大。伴随髋关节脱位发生的股骨头缺血性坏死，髋臼边缘嵌压和股骨头骨软骨损伤，均会对这些骨折的预后产生不良影响。关节内禁忌放置螺丝钉，即使是需要在加强钢板上拧少数几个螺丝
7、钉，也不可将其置入关节内。术中应行多方位的透视，以确保所有螺丝钉均位于关节外。,（二）后柱骨折,后柱骨折相对较少见，由明显移位时，需行切开复位内固定。手术采用后入路，根据需要决定是否采用转子截骨。必须矫正移位和旋转畸形，常规采用松质骨螺丝钉结合加强钢板固定。,（三）前壁和前柱骨折,孤立的前壁骨折较少见，常伴有髋关节前脱位。需行手术治疗的骨折可经髂腹股沟或髂股入路，以加强钢板固定。前柱骨折可采用类似入路，沿髂耻线使用与之匹配的钢板固定。在髂耻转子水平髋臼内壁较薄，一般不易于在这一区域放置螺丝钉。,（四）横骨折,这类骨折治疗关键在于选择合适的入路。因骨折块常前移，所以选择后入路复位非常困难。 前入
8、路的经典固定方法是沿骨盆缘应用形态相配的钢板，至少一枚拉力钉应直接向下穿入后柱。 经后入路的经典固定方法是一加强钢板和拉力钉固定后柱，从前方用3.5mm的拉力钉在髋臼上方固定前柱。前方拧入拉力钉时，需谨慎，避开附近的髂血管。,（五）后柱骨折伴后壁骨折,选择入路，根据需要决定是否行转子截骨。首先对后柱骨折进行复位，沿后柱后缘的后方放置一块短重建钢板。于后壁骨折部另用一单独的钢板，在钢板上拧入螺丝钉以确保后柱骨折块的旋转复位。后壁骨折块较小时，可用弹力钢板代替单独的后壁钢板。,（六）横骨折伴后壁骨折,这种常见骨折复位较为困难。后壁部位需行后方显露，而横骨折前部的复位通过Kocher-Langenb
9、eck入路有很困难。这类损伤通常需行可延长或联合的入路，通常的固定方法是先对前方和后方的骨折块予以螺丝钉固定，而后采用一后方钢板，必要时辅以弹力钢板固定后壁骨折。,（七）T形前柱-后柱半横骨折,T形骨折伴轻微后方移位者类似于前柱-后柱半横骨折，通常仅有轻微的后方移位。可通过髂腹股沟入路治疗这两类骨折，沿骨盆边缘选择相配的钢板固定，并将拉力钉拧入后柱。,（八）双柱骨折,这类骨折有时被描述位髋臼顶上方有横行骨折的T形骨折。许多双柱骨折可通过髂腹股沟前入路治疗，但对于涉及骶髂关节损伤，明显的后壁骨折或需要在直视下复位的关节内压缩骨折则需要后方或可延伸的切口显露。总之，复位应从骨折的最近端开始，逐渐向
10、关节方向进行，每个小骨折块均应解剖复位，因为骨折上方髂骨复位不良时，均可在关节水平放大畸形。,术后处理,术后第23天开始髋部被动活动，术后第24天可开始扶拐触地行走，并根据其他损伤的情况逐渐增加负重，持续812周。 经后侧入路和延伸切口显露后，外展肌群的恢复训练非常必要。 同时需注意防止深静脉血栓形成和异位骨化。,全髋置换治疗髋臼骨折,适应症：髋臼骨折伴有股骨头上部严重股软骨损伤者；粉碎性，不匹配的双柱骨折超过3周者；损伤超过4周，髋关节后方骨折-脱位未复位并伴有严重边缘损伤者。 Romness等报道髋臼骨折后创伤性关节炎病人和单纯退行性关节炎病人应用骨水泥固定髋臼，前者的松动率和翻修率较后者高45倍。,