麻醉风险评估及应对 ppt课件.ppt

《麻醉风险评估及应对 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉风险评估及应对 ppt课件.ppt（89页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、浅谈麻醉风险评估 及其应对,潘 建 辉,麻醉专业在外科领域中的被动性 手术选择在先，麻醉选择在后 手术选择有适应症和禁忌症 一旦需要手术麻醉无禁忌,麻醉无禁忌,麻醉方法（各有禁忌）-合理选择 局麻或神经阻滞 椎管内麻醉 全身麻醉 伴有合并症（手术时机）-酌情处理 慢诊手术：先治疗，后麻醉 急诊手术：治疗与麻醉同步 控制血压、抗心律失常、扩冠、平喘 降血糖、纠正凝血功能异常 借助起搏器、人工肺或心脏辅助技术等,麻醉无禁忌,要求麻醉医师 技术过硬（插管、穿刺、监测、管理技术） 知识全面（内、外、妇、儿、急救、基础） 应变力强（呼吸、循环、内环境紊乱调控） 胆大心细（应对风险：冷静、果断、谨慎） 未

2、雨绸缪（准确评估风险、充分术前准备）,麻醉无禁忌,要求麻醉学科成为医院中的： 推动“舒适化医疗”的主导学科 保障医疗安全的关键学科 提高医院工作效率的枢纽学科 协调各科关系的中心学科 为社会所熟知和认可的重点学科 学科本身必须自立自强 领导扶持，政策上倾斜,美国非常有名的故事： “我打这一针是免费的”,美国很多人都认为 麻醉科医生的工作很简单 不过就是给病人打一针、睡睡觉 但拿的薪水在美国医疗行业中最高（平均工资） 应该减薪,美国非常有名的故事,在一场非常热烈的电视辩论会上 绝大多数嘉宾，一边倒的支持给麻醉科医生降薪 出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言： “其实我打这一针是免费的” 全场立

3、刻安静下来,他接着说道：“我打这一针是免费的 我收的费用，和我拿的薪水 不过是打完针后看着病人 不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去 并保证他们在手术结束后能安全醒过来,美国非常有名的故事,如果你们认为我钱拿多了 也没问题，我打完针走就是了” 从此美国不再争论麻醉科医生高薪问题 因为麻醉医师在围术期既保舒适又保命 这样的辩论在中国会发生吗?,美国非常有名的故事,麻醉无禁忌,麻醉工作-被动性 患者个体-差异性 病情变化-多样性 风险性比航空领域高 （意外发生概率） 麻醉 1:100,000 飞行 1:1,000,000,只有小手术 没有小麻醉,航空领域的“海恩法则”,一起重大飞行安全事故背后有

4、29起事故征兆，每个征兆背后还会有 300 起事故苗头 如果不重视对“事故征兆” 和“事故苗头”进行排查，那么，这些被忽视的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患,未雨绸缪 预防为主,麻醉意外至少有50%可以避免和预防 及时发现和控制“事故征兆和苗头” 强调术前访视-风险评估的前提,术前访视及准备-不容忽视,术前访视及准备-往往流于形式 术前谈话-不具体（唱高调、开药、签字） 专科检查-不到位（心、肺、脑、气道、内环境、禁食等） 风险评估-不主动（意识、能力） 术前准备-不充分（风险应对-个体化） 医患沟通-不周全（手术医生、患者及其家属）,心 血 管 方 面,风 险 评 估,心 功 能 分

5、级,风 险 评 估,ASA手术病人病情分级,危 险 因 素 计 分,风 险 评 估,Coldman计分法 危险因素 计分 病人术前有奔马律，颈静脉压增高 11 6个月内发生过心肌梗死 10 室性早搏，多于5次/min 7 非窦性心律或房性早搏 7 年龄大于70岁 5 急症手术 4 主动脉瓣显著狭窄 3 全身情况差 3 胸腹腔或主动脉手术 3,累计为53分，分为4级。1325分为级，危险性较大，术前应给予适当处理，心功能改善后再手术。26分为级，危险性极大，不宜手术，除非抢救生命。,风 险 评 估,心血管危险因素,高 危 不稳定性冠脉综合症 具有重要缺血危险性证据的急性或近期心肌梗死(心肌梗死后

6、730天) 不稳定或严重心绞痛 心力衰竭失代偿 严重的心律失常(高度房室传导阻滞，病理性有症状的心律失常，室上性心动过速心室率未得到控制) 严重瓣膜病变,心血管危险因素,中 危 心绞痛不严重 有心肌梗死史或病理性Q波 曾有心力衰竭史或目前代偿性心力衰竭 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性) 肾功能不全,心血管危险因素,低 危 老年 心电图异常(左心室肥厚，左束支 传导阻滞，ST-T异常 非窦性节律(如房颤) 体能状态差 有脑血管意外史 高血压未得到控制,心电图、特殊检查 的危险征象,风 险 评 估,“恶性”室早 频发室早（ 5次/分） 多源性室早 二联或三联形式出现 “R on T”现象 易发生室速室

7、颤，必须加以控制,风 险 评 估,房 颤 快速房颤心衰、栓塞、昏厥控制心室率(80次/分左右)，麻醉前应 100次/分 药物控制（西地兰、去氧肾上腺素、艾司洛尔、胺碘酮）,风 险 评 估,双分支阻滞： * 右束支 + 左前分支 * 右束支 + 左后分支 左前分支较易发生阻滞 左后分支粗，双重血供，发生阻滞，提示病变较重 双分支阻滞三分支阻滞完全性房室传导阻滞 心脏起搏准备,风 险 评 估,房室传导阻滞 *度型（莫氏型）器质性病变严重心律失常、血流动力学紊乱阿-斯综合征。备心脏起搏 *莫氏型，心率50次/分，备心脏起搏 * 度房室传导阻滞安装起搏器,风 险 评 估,安装起搏器（ 临时：体外、食道

8、） * 度房室传导阻滞 * 病窦 * 有症状双束支传导阻滞 * 莫氏型，心率40次/分,风 险 评 估,备心脏起搏 * 双分支阻滞（包括不完全性） * 莫氏型 * 莫氏型其心率50次/分 * 窦缓-窦房结功能低下者,风 险 评 估,窦房结功能如何？ 阿托平试验 假阳性，高龄，冠心病，心脏病等 Hotter检查 基础心律为性，最高 bpm，最慢 bpm 房早，单个次，双，阵发， 单个室早次，平均次/hr（ 次/min）， 长R-R间期次， s，其中2 s共次，次阻滞性房早，次为度型AVB 见缺血性ST-T改变 等等,风 险 评 估,心电图缺血性改变 S-T段抬高或压低，T波低平、双向或倒置，结合

9、临床作出判断和处理。高度怀疑有缺血性改变运动耐量试验,风 险 评 估,其它检查（超声、心导管和飘浮导管等） 左室射血分数(EF)0.4；左室舒张末压（LVEDP）18mmHg；心指数（CI）每分钟2.2Lm2；影像提示多部位心室运动障碍，相当于心功能-级。X线片心胸比值0.7为高危的征象,风 险 评 估,冠心病 * 麻醉手术危险高23倍 * 心绞痛频繁发作、时间长、程度重，静息或睡眠发作危险性 * 广泛、多次心肌梗塞危险性 * 心肌梗塞6月内，再梗塞发生率择期性手术慎重 * 梗塞程度、心功能、手术迫切性。30天内为最高危患者,风 险 评 估,高血压患者危险性评级,按年龄、血压以及是否并存相关危

10、险因素将危险性分为四级： 低危：男性55岁，女性65岁，高血压1级且无其它危险因素； 中危：高血压2级或12个危险因素者； 高危：高血压 I级或2级，兼有3种危险因素，并存糖尿病或靶器官损伤者，或高血压3级而无其他危险因素； 特高危：高血压3级，同时有1种以上危险因素，或高血压13级并有临床相关疾病。,影响高血压病人预后的危险因素,心和血管疾病 左心肥厚（心电图、超声心动图或X-ray胸片） 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 超声或X-ray证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉） 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁；女65岁） 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病,影响高血压

11、病人预后的危险因素,脑血管疾病 缺血性卒中； 脑出血； 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 糖尿病性肾病； 肾功能衰竭（血浆肌酐177mmol/L） 眼底视网膜病变 视网膜普遍或局灶性动脉狭窄； 视乳头水肿； 眼底出血,影响高血压病人预后的危险因素,其他病症 糖尿病 葡萄糖耐量减低 糖尿病伴轻度白蛋白尿 肥胖 男性55岁 女性65岁 吸烟 以静息为主的生活方式 检验 总胆固醇5.726.5mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 血浆纤维蛋白原增高 蛋白尿或血浆肌酐轻度升高（106177mmol/L）,呼 吸 功 能 评 估,风 险 评 估,按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级

12、 0级：不同程度呼吸功能减退，但活动如常人，对日常生 活能力不受影响 1级：一般劳动时出现气短，但日常生活尚未出现气短 2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行 的同龄健康人不感到气短而自己有气短 3级：慢走不及百步出现气短 4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短 5级：安静时也有气短，无法平卧,呼 吸 功 能 分 级,简易心肺功能测定 屏气试验 深呼吸数次后，再深吸气屏气，屏气时间30秒，提示心肺储备功能不足，如20秒，提示心肺功能显著不全,风 险 评 估,吹气试验 深吸气后作最大呼气，呼气时间5秒，提示存在阻塞性通气障碍 登楼试验 登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内恢复，且无心

13、律失常，提示可较好地耐受心胸手术。登楼不足两层则被认为是一个高危因素,风 险 评 估,肺 功 能 检 查 诊断肺病变类型：限制性疾病如过度肥胖；阻塞性疾病如肺气肿等。了解患者能否耐受开胸或全肺切除术。为术中、术后的呼吸管理提供依据。 主要指标：肺活量（VC）、潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、 FEV1 / FVC比率、最大通气量（MVV）,全肺切除术患者，术前肺功能最低标准 FEV1 2L，FEV1/FVC 50%。MVV50%预计值。RV/TLC 0.8L。如不符合上述标准，应行分侧肺功能测定。如FEV1过低，也可测定肺动脉压。平均肺

14、动脉压 45mmHg。肺叶切除术时标准可降低,肝脏损害程度的估计,项 目 轻度损害 中度损害 重度损害 血清胆红素 34.2mol/L 34.251.3 51.3 血清蛋白 35g/L 3035 30 腹水 无 易控制 不易控制 神经症状 无 轻度 昏迷前期 营养状态 好 尚好 差、消瘦 手术危险性 小 中 大,肝病严重程度的分级记分法,临床和生化检查 严 重 性 记 分 1 2 3 脑病（程度分级） 无 12 34 胆红素（mol/L） 25 2540 40 白蛋白（g/L） 35 2835 28 凝血酶原延长时间s 14 46 6 腹水 无 轻度 中重度 56分(轻度肝损害); 8或9分(

15、中度); 10分(重度),肾脏疾病,改善肾功能。重度损害者，需有效透析后实施手术 注意患者全身状况，如贫血、凝血异常、电解质异常、低蛋白血症等,风 险 评 估,糖 尿 病,术前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下 （6.17.2 mmol/L） 急诊手术血糖控制在11.2mmol/L以下,风 险 评 估,血液系统,血红蛋白 160g/L，易发生血栓栓塞 血小板 50109，酌情输血小板 凝血功能障碍者酌情给予止血药、鲜冻血浆 (FFP)、冷沉淀物以及凝血因子等,风 险 评 估,昏迷评分,昏迷程度 - Glasgow 评分 评分35分 - 严重脑损害,风 险 评 估,高危人群 高龄 婴、幼儿

16、肥胖症 孕妇 严重合并症患者,中国已迈入老龄化社会,60岁以上人口1.49亿（11.6%） 占全球老年人口21.4%（世界首位） 最长寿星达121岁,老 年 病 人,衰老的生理改变,组织/系统 机体构成 神经系统 循环系统 呼吸系统 肾/肝系统 血和免疫系统,解剖改变 肌肉成分减少，脂肪成分增加。 神经元组织萎缩 ，传入冲动减弱，中枢神经递质活动减弱 弹性降低,-肾上腺素能反应性降低 胸廓的顺应性和肺的弹性下降,肺泡表面积缩小 组织萎缩,肾血流减少 胸腺退化,骨髓再吸收,功能改变 药效延长，代谢和产热减少，心输出量降低。 神经元可塑性降低，麻醉药物需求量下降，自主神经平衡受损。 心血管的顺应性

17、降低心率和心输出量的最大值降低 潮气量降低，增加呼吸做功,损害有效气体交换 药物清除率下降,排出多余水/钠的功能下降 免疫力降低,自身造血功能下降,衰老、合并症 麻醉挑战,血流动力学紊乱（围术期） 呼吸功能减退 （围术期） 常引起老年手术病人麻醉意外,老 年 病 人,老 年 病 人,老年病人围术期血流动力学紊乱 发生率高、且波动大-“正常现象” 尤其在: 麻醉诱导期 (气管插管) 手术强烈刺激时 (切皮、牵拉) 麻醉苏醒期 (气管拔管) 围术期应对的重点：血流动力学调控 镇静、镇痛、肌松、心血管调控药物-复合使用,呼吸功能减退,术前改善呼吸功能问题 术中维护呼吸功能问题 全麻 通气、氧合（改善

18、） 椎管内麻醉或静脉麻醉-呼吸维护 术后是否呼吸支持问题 必须在术前进行评估和准备,老 年 病 人,术前改善肺功能 1、改善营养状态 增加营养、纠正贫血和水、电解质紊乱。不能进食患者应行静脉高营养疗法或胃造瘘术。 2、停止吸烟 停止吸烟2-3周。至少戒烟2-3天。,老 年 病 人,3、改善呼吸功能 * 各种呼吸训练 * 胸腔积液-穿刺、引流 * 高反应气道患者-平喘药,老 年 病 人,4、控制呼吸道感染，减少痰量 术前合理给予抗生素，如肺结核、肺脓肿、支扩等患者，根据痰培养、药敏试验给药 鼓励患者积极自行咳痰，也可辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流，必要时行纤支镜吸痰和冲洗,老 年 病 人,5、氧

19、疗 低氧血症患者（如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等），术前可经鼻导管或面罩吸入低浓度氧（23 L/min）,老 年 病 人,婴 幼 儿,发育不全 麻醉挑战,呼吸系统脆弱（围术期） 容量治疗问题（术中） 体温保护问题（术中）,婴 幼 儿,呼吸系统-发育不全 气道建立困难 气道通畅困难 通气维持困难 易发生缺氧-“正常现象” 变化快（来得快、去得快）,婴 幼 儿,孕 妇,产妇死亡率（据联合国人口基金提供的数据）,全球每年约有800万妇女遭受与妊娠相关并发症的痛苦，其中死亡的妇女超过50万 全球每分钟有一名妇女死于妊娠和分娩相关并发症，其中大多数并发症可以预防及治疗 全球每年约有400万新生

20、儿死亡 全球范围内孕产妇死亡发生率存有不同的分布，这反映了贫富的差距 撒哈拉以南非洲地区 每16名妇女中有1名有可能死于妊娠相关问题 孕产妇死亡率为世界之最 至少是发达国家的100倍,美国产妇死亡率,在美国近一百年来（1982年） 产妇死亡率已明显下降（近100倍） 1900年产妇死亡率为850/10万 19911999年其死亡率11.8/10万,2009年中国孕产妇死亡率,孕产妇死亡率为31.9/10万 城市26.6/10万 农村34.0/10万 主要死因构成 产科出血占27.9% 羊水栓塞占11.6% 妊高征占12.8% 合并心脏病占2.3%,羊水栓塞-最重要发病诱因,羊水栓塞病理生理机制,肥 胖 症,肥 胖 症,呼吸问题 循环问题 麻醉问题 （操作、体位、用药） 困难气道,困 难 气 道 问 题,困难气道评估,Cormack-Lehane 喉头分级,切 牙 间 距,甲 颏 间 距,Mallampati 评分,病人端坐位，舌尽力前伸根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级,困难气道的建立,声门上通气 困难气管插管 外科建立气道,困难气管插管方法-最熟悉,借助特殊喉镜 逆行引导插管 纤维支气管镜引导 经喉罩引导插管 盲探气管插管,谢谢,