上消化道大出血.ppt

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1、上消化道出血的护理,内二科,主要内容,概述 病因 临床表现 实验室及其他检查 诊断治疗要点 常用护理诊断、目标措施依据 健康指导,前言,急性上消化道出血是胃肠病中最常见急症，其年发病率约为50-150/105人，在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者，尽管内外科技术的改善，多数死亡不可避免。,概 述,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。,概 述,上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的

2、20。 临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。,病因,上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因可归纳列述如下：,1上胃肠道疾病,（1）食管疾病食管炎 (反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变 (胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,2门静脉高压,2门静脉高

3、压,（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征,3上胃肠道邻近器官或组织的疾病,（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,急性上消化道出血的原因,良性胃溃疡,十二指肠溃疡,临床表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症,实验室及其他

4、检查,(1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80一94，可解决90以上消化道出血的病因诊断。 (2)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。 (3)血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。,(4)放射性核素显像：可起到初步的定位作用。 (5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达83100。,实验室及其他检查,治疗原则,迅速补充血容量 预防和治疗失血性休克 纠正水电解质失衡 止血 病因诊断

5、和治疗,治疗要点,补充血容量 用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量，尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环，保持血红蛋白不低于90100gL。 肝硬化病人宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病,治疗要点,非曲张静脉上消化道大出血的止血措施 抑制胃酸分泌药物 内镜直视下止血 手术治疗 介入治疗, 对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药 注射硬化剂至曲张的食管静脉，达到止血效果。 可用无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬 化剂 糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血激光光凝或微波止血,内镜直视下止血,治疗要点,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血：血管加

6、压素、 生长抑素 双囊三腔管压迫止血： 用于食管胃底静脉曲张破裂出血 内镜直视下止血 手术治疗,思考题：,对于上消化道出血的病人应该如何护理？,1. 病史 （1）详细询问呕血黑粪的诱因，时间，次数，量,性质 （2）病因评估 （3）出血量的评估,护 理 评 估,出血量的评估,大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml 出现黑粪表明出血量在5070ml以上 一次出血后黑粪持续时间取决于病人排便次数， 如每日排 便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常 胃内积血量达250 300ml时可引起呕血 一次出血量如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克,上消化道出血的程度分级,失血量

7、 血压 脉搏 血红蛋白 临床表现 轻度：500ML 基本正常 正常 无变化 可无症状或感轻度头晕 中度: 500-1000ML 收缩压90mmHg 100次/分 出血后6-12小时降至100g/L 口渴、烦躁不安、 心慌、头晕等症状，卧床休息后能缓解 重度： 1000-1500ml（6-8小时内） 收缩压60- 80mmHg或比 基础血压低25%以上 120次/分 出血后6-12小时70g/L 周围循环衰竭，无尿，神志恍惚，心悸,(1)生命体征 有无心率加快、心律不齐、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。应对血压、脉搏作动态观察，必要时作心电监护 (2)精神和意识状态 有无

8、精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 (3)周围循环状况 观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。尿量多少。,2 、身 体 评 估,3实验室及其他检查,监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血,常用护理诊断,体液不足： 与上消化道大出血有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险：创伤 窒息 误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、血液或分泌物返流入气管有关,1.病人无继续出血的征象，生命体征正 常，脱水征消失。 2.获得足够休息，活动耐力逐渐增加 3.呼吸道通畅，无窒息、误吸，无

9、食管胃底粘膜受伤,护 理 目 标,1体液不足： 与上消化道大出血有关 (1)休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧，避免误吸 保持呼吸道通畅，必要时给氧吸入,护 理 措 施,(2)治疗护理 1)立即配血，建立静脉通道 2)输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意 3)血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢 4)对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物,(3)心理护理 (4)严密观察病情变化 1)大出血时根据病情一般每30min至lh测量生命

10、体征1次，必要时进行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转 2)观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 3)有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30mlh 4)定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。 5)监测血尿素氮及血清电解质的变化,1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定

11、不断下降网织红细胞 计数持续增高 5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,以下迹象提示有活动性出血或再次出血,判断出血是否停止,脉搏和血压稳定，大便颜色转为正常，大便隐血阴性，肠鸣音由活跃转为正常提示出血停止。不能只根据大便颜色来判断，应观察患者的全面情况。,食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。 少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人

12、，止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉,饮 食 护 理,常用护理诊断、措施及依据,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 休息与活动 卧床休息 安全的护理 病人外出或入厕时由护士陪同 生活护理,常用护理诊断、措施及依据,有受伤的危险：创伤 窒息 误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管组塞气道、血液或分泌物返流入气管有关,（1）呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸 （2）定时测量囊内气压，以防压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死气囊充气加压1224h应放松牵引，放气1530min，如出血未止，再注气加压，以免食管胃底

13、粘膜受压过久而致糜烂、坏死,概 述 双囊三腔管是应用于治疗肝硬化 门脉高压所致的胃底,食管曲张破裂出血,药物止血效果差时所采取的一种压迫止血的方法.,一:用物准备方面 (1)检查食道囊,胃气囊,胃管的有效性, 注明标记. (2)测压. 胃气囊以容积为主 注气 250300ml 压力4060mmHg. 食道气囊以压力为主 注气60100ml 压力20-40mmHg. (3)用物准备不超过5分钟时间.,二:操作过程中 (1)心理方面:患者及家属;操作者 (2)患者清醒时进行操作.意识障碍者置管时易误入气管. (3)适时机指导患者吞咽动作,顺势送管. (4)送管过程中遇患者呕吐 暂停送管,送管动作要

14、轻. (5)送管动作忌用力过猛,导致置管失败. (6)送管长度为6065cm为宜. (7)一次抽吸胃内容物不超过200ml. (8)牵引物重量0.5kg,牵引角度45度.牵引物离地30cm. (9)气囊注气顺序:先胃气囊后食道囊.,三:操作后的处理 (1)卧位.患者平卧位,可略抬高头颈部,头偏向一侧. (2)保持有效牵引.家属不能随意将牵引物提起及取 掉镊子. (3)患者口腔分泌物往外吐.加强口腔护理;每天两次顺管道滴数滴石蜡油,润滑鼻腔. (4)定时测压,测压时放松牵引. (5)定时抽吸胃内容物.每次管喂前先抽吸胃内容物,管喂后冲洗胃管. (6)放气. 放气时间:必须压迫24小时后放气观察15-30分钟,抽吸胃内容物无出血,观察24小时可放气. 放气方法:放松牵引,松开镊子,无强行用空针抽余气 . (7)拔管. 拔管时间:放气观察24小时抽吸胃内容物无出血可拔管 拔管方法:拔管前口服石蜡油20-40ml,1/2小时后抽吸胃内无出血,能轻 轻转动管子,抽出余气方可拔管.,健康指导,针对原发病的指导：向病人和家属介绍有关上消化道出血的诱因、预防、治疗和护理知识。 一般知识指导：饮食、生活、用药指导。 识别出血征象、 及时就医。,(一)病人出血停止，生命体征恢复 (二)休息睡眠充足，活动耐力正常 (三)无窒息或误吸，食管胃底粘膜 无糜烂或坏死,预期结果与评价,Thank you !,