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1、临床科研设计,心脏杂志编辑部 第四军医大学流行病学教研室 孙 长 生,一、必要性 二、设计类型 三、基本组成 四、基本原理 五、主要注意事项 六、设计参考格式,必要性,临床科研的特点 1.研究对象的个体差别大 2.临床情况复杂，非研究因素多 3.观察指标多属软指标 4.实施困难(样本量、依从性、医学伦理),论文的质量保证,论文写作的基本要求 创新性（先进性） 科学性（真实性） 实用性（实践性） 可读性（规范性）,真实性与主观愿望之间存在距离,临床研究设计与效果评价 （考核同一种疗法）,表1 8次卡介苗人群预防接种试验结果,表2 8次卡介苗预防试验中偏倚控制 情况分析（是否满意）,设计类型,不同
2、的问题要用不同研究方法去解决， 没有哪种方法处处适用。,一、描述性研究 个案报告 病例分的 现况调查 二、分析性研究 病例对照研究 队列研究 三、实验性研究 干预性研究 临床试验 诊断评价试验,论证强度,基本组成,研究因素 研究对象 效应,研究因素,拟解决的问题：（决定创新性、实用性） 调查危险因素 评价一个诊断试验的诊断价值 评价药物、措施的治疗效果,研究对象：,受试对象(决定科学性） 诊断标准、纳入、排除标准 基本特征 分组方法,不同类型研究的对象和分组是不同的 现况研究：一般人群或抽样 调查时不分组 病例对照研究：按是否患病分为病例组和对照组 队列研究：未出现结局者，按暴露与否，分为暴露
3、组和对照组 诊断评价研究：怀疑患有某病，需做诊断和鉴别诊断者，进入研究时不分组。 临床试验：同质患者，随机化分组,效 应,观察指标和判定标准（决定先进性） 现况调查：疾病诊断标准、相关因素定义 病例对照：暴露定义，强度分级标准 队列研究：疾病诊断标准 预后研究：结局的标准 临床试验：治愈、显效、有效、无效标准 诊断试验：阳性、阴性的标准,二、基本原理,也是基本方法 是科学性的集中体现,研究实例：,“复方三七0”治疗100例病毒性肝炎 临床资料 住院患者100（男74，女26）例，年龄15岁以下9例，16-45岁87例，46岁以上4例；病程最长5年，最短半年。 诊断标准：病毒性肝炎防治方案。,治
4、疗方法 自拟复方三七0： 西药：甲硝哒唑 中药：白芍、当归、茯苓 对照组：西药对照组 中药对照组 安慰剂对照组,疗效标准 临床治愈：主要症状消失，肝功正常：ALT:40u, HBsAg（-），HBeAg（-），随访1年无异常。 基本治愈：自觉症状消失，肝功正常或一项轻度异常HBsAg（-）。 无 效：诸症不减，肝功能仍异常。,复方三七0治疗100例病毒性肝炎,组间比较（P值）,结 论：,组成复方三七0的中药组方和西药甲硝哒唑治疗病毒性肝炎都是有效的，复方三七0治疗病毒性肝炎的效果更佳。,分 析：,本文设有对照组，而且是多个，有利于把问题说得更清楚，设有对照组，这应是一个基本原理。 设有对照组，
5、且做了认真的统计学分析，就能判定复方三七0的疗效吗？,背景资料：,病毒性肝炎包括甲型、乙型和其它 甲型肝炎：100自愈 乙型肝炎 急性：90自愈,10转为慢性 慢性：自愈率较低。 急性病毒性肝炎中约6070为甲型肝炎 3040%为乙型肝炎,根据背景资料，你想到什么问题？ 受试对象各组构成是否相当（可比性）？ 仔细观察结果表， 发现安慰剂组20人中一人都未能自愈？这说明受试对象是作者按自己的意愿选择的久治不愈的慢性乙肝患者。复方三七0组是否作者也是有意选择的？ 怎样才能使各组构成彼此相近？,最好的办法是随机化分组。 随机是另一个重要原理 随机有二层含义： 随机抽样：各类型研究均应如此 随机化分组
6、：适用于实验性研究,基本原理（基本方法） 对照 随机 盲法,盲法：,好处：客观，观察分析结果时免受主观意识影响。 原则：能盲尽量盲，盲比不盲好，但不宜盲时不要盲。 用途：各类研究,主要注意事项：,代表性 可比性 力避偏性,代表性：,样本要能代表目标人群（靶人群） 如何保证代表性： 一段时间内的连续病例 随机抽样 样本量大 多中心,可比性：,分组后两组间在可能影响观察结果的主要因素方面达到均衡（P0.05）。 如何保证可比性： 随机化分组（最佳方法） 限制 配比,力避偏倚：,偏倚是系统误差，是错误所致，应尽力避免 但很难如愿，因为它像人的影子，与人形影不离。,偏倚可能来自科研的各个环节,90-1
7、50型作训鞋防伤性能随机对照 人群试验,两组足踝部伤发生率,2=889.215 20.001=10.828 P0.001,第一阶段,间歇期,第二阶段,试穿组,试穿组,对照组,对照组,甲组,乙组,设计参考格式,临床试验 诊断试验评价 病例对照研究,临床试验,题 目 立论依据：目的意义、研究背景（国内外研究现状与存在问题，本研究的创新点，学术水平与有无实用推广价值）,（一）研究对象 1.病例选择 （1）来源（连续病例，还是抽样样本，是门诊还是住院病例，是一所医院还是多中心等） （2）诊断标准：病例诊断标准的文献根据 （3）纳入、排除标准 2.对照组的类型 3.随机化分组的方法 4.样本大小（依据）
8、,（二）治疗方案与疗效判定标准 1.实施方案的标准化与辅助疗法、护理措施的标准化、安全措施与注意事项（是否使用盲法，保证依从性的措施）。 2.疗效与副作用测量指标、判定标准、测量时间与方法，并说明制订标准的依据。,（三）资料整理与分析 1.均衡性检验 2.率的名称（有效率、病死率）与计算公式 3.数据整理，结果比较表格式样，显著性检验的统计学方法。 4.可能存在的偏倚及分析方法,（四）控制偏倚的措施 前面尚未提到的防偏倚措施，如控制信息偏倚、干扰、沾染、失访等。 （五）可行性（病例来源、设备条件与经费） （六）注意事项（此项可以不说） （七）参考文献,诊断试验的评价,题目 立论依据：目的意义、
9、研究背景（国内外研究现状）、学术水平与有无推广价值。,（一）研究对象 1.来源 2.纳入、排除标准 3.样本大小与确定依据 （二）方法与测量 1.被评价的诊断方法：仪器、试剂、试验方法及质控措施；观测指标与判读方式。 2.标准诊断方法（金标准）：试验方法、操作者、判定标准（说明文献依据）,（三）控制偏倚的措施 （四）资料整理与分析 1.截断点的选择方法 2.数据整理表格式样 3.评价指标（含计算公式） （1）真实性 （2）可靠性,（五）可行性（病例来源、设备条件与经费） （六）注意事项（此项可以不设立） （七）参考文献,病例对照研究,题目 立论依据 目的意义，国内外研究进展，存在问题，本课题拟解决什么问题、学术价值与理论意义,（一）研究对象 1.病例组的来源、选择方式、诊断标准 2.病例与对照比较的方式：成组、配比；配比的条件；病例与对照的比例；对照的来源、选择方式、是否设多重对照。 3.样本数量与确定依据。,（二）研究内容与资料收集方式 1.调查的主要内容：研究的暴露因素及其测量分级标准；调查表的制订 2.调查方式：调查中如何避免测量偏倚 （三）控制偏倚的措施,（四）资料的整理与分析 1.整理的方法； 2.均衡性检验； 3.结果比较表格式样，主要的统计分析方法；如何处理混杂因素；如何评价多因素的综合作用。,（五）可行性 （六）注意事项 （七）参考文献,