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1、2014美国成人高血压管理指南,美国近期颁布三部高血压文献,目前美国并没有形成意见统一的高血压指南，不同学术团体分别发表了各自认识与观点 AHA/ACC/CDC：高血压管理科学建议 （2013. 11. 15） ASH/ISH：社区高血压管理临床实践指南 （2013. 12. 17） JNC 8专家组：2014成人高血压管理指南 （2013. 12. 18）,指南说明,2008年NHLBI启动 JNC 8撰写 指导思想：带问题找证据，凭证据写推荐 写作模式：言必有据，不求大求全 只讨论临床关注的三个药物治疗问题， 其余问题由CVD其它4部指南分工撰写 仅限定RCT证据（45篇），不纳入观察 性
2、研究，系统综述，荟萃分析,评述, 非官方文件：最终未获得NHLBI认可 非学术团体文件：NHLBI未授权 ACC/AHA/ASH评价，审阅 以独立报告的形式发表：接近于专家共识 或综述或系统分析 不能被认为是 JNC 8（？）, JNC 8专家组说明： 指南不是一部综合性的指南 不能作为临床决策公式简单套用 临床医生应充分考虑个体化治疗, 在高血压管理上有重大进步与创新 重视现有高质量临床研究证据 指南建议更清晰，简洁实用，更具操作性 具有一定的强制性与约束性 具有重大学术影响力, 有一定的局限性 参考文献略显陈旧：近5年文献仅有15篇 （30%）缺乏新的RCT 只纳入高血压相关RCT，未纳入
3、心血管高 危人群RCT 未纳入观察性研究，系统性综述或荟萃分析 过分依赖RCT证据：限制其临床实用性,JNC 8回答降压治疗三大问题,降压治疗9项推荐,证据级别划分： A级：强烈推荐 B级：中等推荐 C级：轻度推荐 E级：专家意见,推荐 1,在60岁的一般人群中： 起始药物治疗：SBP 150或DBP 90 降压目标：SBP150 ，DBP 90 （A级）,推荐 2,在60岁的一般人群中： 起始药物治疗：DBP 90 降压目标：DBP 90 （E级）,推荐 3,在60岁的一般人群中： 起始药物治疗：SBP 140 降压目标：SBP 140 （E级）,推荐 4,在18岁的慢性肾病患者中： 起始药
4、物治疗：SBP 140或DBP 90 降压目标：SBP 140，DBP 90 （E级）,推荐 5,在18岁的糖尿病患者中： 起始药物治疗：SBP 140或DBP 90 降压目标：SBP 140，DBP 90 （E级）,推荐 6,对除黑人外的一般人群： 起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，CCB、 ACEI、ABB （B级）,推荐 7,对一般黑人人群： 起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，CCB （一般黑人：B级） （ 黑人糖尿病患者：C级）,推荐 8,在18岁的慢性肾病患者： 起始药物治疗： ACEI或ARB， 以改善肾脏预后， 适用于所有伴高血压的慢性肾病患者， 无论其人种以及否伴糖尿病。 （B级）,推荐
5、9, 降压治疗主要目标：是达到并维持目标血压。 如治疗一个月仍未达目标血压：应增大初始 药物剂量，或加用推荐意见 6 中另一种药物。 如应用 2 种药物血压仍未达标：自推荐药物 列表中选择加用第 3 种药物并调整剂量。, 患者不能同时应用ACEI和ARB 用推荐意见 6 中的药物不能使血压达标： 或者是须应用超过3种药物使血压达标， 可选择其他类降压药。 对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者： 可转诊高血压专科。 （E级）,指南解读, 进一步强调高血压治疗主要目标： 早期血压达标并维持达标 启动降压药物治疗时机：明显提前 血压水平在启动药物治疗决策中所占权重： 明显提高 TLC：在药物治疗中应
6、坚持，但只是补充， 不能作为替代, 放宽降压目标值：所有高血压患者降压 目标值均相似 （指南附件将血压控制目标值问题， 分解为21点声明： 证据水平高中等 8点， 低或无证据者13点）, 初始治疗：将噻嗪类利尿剂，ACEI，ARB， CCB平行作为一线药物推荐 不建议BB用于初始治疗：缺乏足够证据证明与其他4类药物具有同样有效降压与靶器官保护作用。 淡化强制性适应症的概念： 有效降压是改善预后的关键措施 不同药物对特定合并症的作用可能有微弱差异， 不足以影响初始药物选择。 除CKD外，4类药物均可用于初始治疗， （与是否有靶器官损害无关）, CKD：首选ACEI或ARB，更有效的降低 肾脏预后事件发生率 噻嗪类利尿剂：充分肯定在降压治疗中 的基石地位（包括糖尿病） 糖尿病：可初始选择利尿剂，CCB， （尚无证据ACEI，ARB有更多临床 获益，不强调其特殊治疗地位）, 3种降压方案调整策略： 策略A：先加量后联合，单药起始， 滴定加量至推荐最大剂量， 未达标再联合 策略B：先联合，再加量 策略C：初始联合治疗 （尚无RCT对三种策略进行比较与评估） （每种策略均可接受） （个体化调整）,