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1、异 位 妊 娠,仇燕飞,定 义,异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体 以外着床发育，习称“宫外孕”。 异位妊娠依受精卵在子 宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其 中以输卵管妊娠最常见，占95左右，,中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。,女性内生殖器,子宫,卵巢,输卵管,阔韧带,异位妊娠种类,输卵管妊娠 占95% 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫角妊娠 疤痕妊娠 宫颈妊娠,输卵管壶腹部妊娠,输卵管间质部妊娠,宫角妊娠,卵巢妊娠,病因病机
2、,本病属少腹瘀血证 病因 七情所伤 经期 产后 堕胎后 先天肾气不足,邪乘虚入侵,阻滞胞脉，孕卵不能及时 运达胞宫，而成异位妊娠,气虚血瘀,素体虚弱,病机,气滞血瘀,西医输卵管妊娠常见的病因? 现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引起盆腔环境改变等有关。,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,孕卵外游,临床表现,停经 腹痛 阴道出血 晕厥与休克 肛门坠胀,体征,（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫
3、血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。 （2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。 （3）盆腔检查：宫颈举摆痛、后穹隆饱满,辅助检查,（1）HCG测定： （2）超声诊断：宫腔内有无妊娠囊，宫旁有无混合性包块直肠子宫陷凹有无积液。 （3）阴道后穹隆穿刺 （5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊,正常妊娠B超图,异位妊娠B超图,横切子宫,横切子宫,UT,孕囊,孕囊,诊断=病史+症状+体征+辅助检查,鉴别诊断,输卵管妊娠 宫内妊娠流产 黄体破裂 急性阑尾炎 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。,异位妊娠的治疗,1、药物
4、保守治疗 MTX 米非司酮 中药 2、手术治疗,药物保守治疗指征,无活动性腹腔内出血，生命体征平稳； 输卵管妊娠包块直径不超3cm； 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 血-HCG2000UL B超未见胚胎原始心管搏动。 陈旧性异位妊娠,手术治疗指征,1.停经时间较长，见原始心管搏动，疑为输卵管间质部或宫角妊娠。 2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。 3.包块继续长大，而杀胚药无效者。 4.愿意同时施行绝育者。,中医辨证论治,本病辨病辨证为异位妊娠, 属“少腹血瘀”之实证 其分型？,中医输卵管妊娠证型分类,未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。 已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。 休克型指输卵管妊娠破
5、损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。 不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。 包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。,1未破损期 症状：患者可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查科触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性；舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：活血化瘀，消癥杀胚。 方药：宫外孕杀胚方 丹参、赤芍、桃仁、 三棱、 莪术、蜈蚣、天花粉、 白花蛇舌草、 七叶一枝花、江枳壳、 延胡索、炙草、青皮、 陈皮、川芎,2已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。 （1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，
6、有休克征象。以手术治疗为主，配合中药治疗。 主要证候：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数无力。治法：益气固脱，活血祛瘀。 方药：生脉散合宫外孕号方 赤芍、丹参、 桃仁、人参、 麦冬、五味子 本型宜中西医结合抢救，见急症处理。,（2）不稳定型：输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。以手术治疗为主，配合中药治疗。 主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳；舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。 治法：活血化瘀，佐以益气
7、。 方药：宫外孕号方加党参、黄芪 赤芍、丹参、 桃仁、 党参、黄芪、 天花粉,包块型：指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。 主要证候:：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止；舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。 治法：活血祛瘀消徵。 推荐方药：宫外孕杀胚方加减 丹参、 赤芍、桃仁、三棱、 莪术、 蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、 延胡索、 炙草、青皮、 陈皮、川芎、乳香、没药,外治 消徵散外敷：当归、赤芍、血竭、乳香、没药、续断、白芷、羌活、独活、透骨草、千年健、花椒、五加皮 250克为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次
8、，10天为一疗程。,病案分析1,时间：2014年3月31日 一女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。 患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。,问题：本病诊断？,体格检查,一般检查（注意生命体征） 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉细数。 体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。 妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。,实验室检查及
9、相关检查,血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。 尿妊娠试验（急查）阳性。 妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块4cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm，肝肾隐窝、髂窝均有积液。 后穹隆穿刺术抽出不凝血5ml。,本病例内出血多，生命体征不平稳，符合手术治疗指征， 做好术前准备，送手术室行开腹手术。,(一)急诊处理 异位妊娠已破裂型的休克型属危、急、种症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。,临床处理如下： 1.患者平卧，立即测血
10、压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。 2.立即开放静脉通路，同时积极完善各项检查，如血常规、血型、肾功能、凝血功能及交叉配血，配血。 3.快速补入晶体，必要时输血。 4.有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕号方（赤芍、丹参、桃仁）以益气固脱，活血化瘀。 若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。,病案分析2,时间：2014年8月21日 某女，35岁，已婚，以“停经46天，阴道少量出血1天伴下腹隐痛”于8月19日入院。患者平素月经规律5-6/28-30天，阴道出血未见组织物排出，无头昏晕厥。查体（-）。 08-19查HCG372.6MIU/ML，08-20查血HCG368.5MIU/ML。阴道B超提示左附件区混合性包块1.5cm，盆腔积液2cm。自然流产2次，既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 需要追问哪些病史?做哪些检查？诊断？处理原则?,谢 谢 聆 听 ！,