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1、创伤（Trauma）,例2：男，33岁，水泥厂工人，工作中不慎被碾轧至转动的搅拌机与水泥墙之间约15cm的间隙内，15min后被救出，致使左下肢、左半骨盆、左侧腰背部碾挫伤，伤后35min送至我科，入院时病人神志模糊、面色苍白、脉搏细弱、血压测不出，呼吸32次/min。诊断为：严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血。受伤后45min于急诊手术室行紧急救命性手术。术中血压降至0/0kPa，心率160次/min，心音细弱，呼吸40次/min，PaO247kP
2、a、SatO24050%，经快速补液、输血、机械通气、血管活性药物的应用，术毕血压升至8/4 kPa，心率降至124次/min，尿量20ml/h，瞳孔逐渐缩小，术中输液12000ml（其中全血7000ml）。伤后发生ARDS、肾功能不全、高血钠、低血钾、高血糖、全身细菌感染等并发症，均治愈。,严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血,第一节 概述（summary）,随着现代社会致伤因素和条件的变化，创伤已成为人类致伤和死亡的主要原因之一。 按国际疾病分类统
3、计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位 。 其中交通事故已被认为是“世界第一公害”,重度创伤失血性休克,骨盆碎裂,腹膜后血肿,左下肢广泛软组织撕脱,挫裂伤,左髂动,静脉损伤,左踝关节开放性骨折伴脱位,右髌骨粉碎性骨折,腹腔内脏器破裂出血,创伤死亡高峰（3 ）,第一高峰-伤后数分钟-50%-脑或脑干损伤，大出血 第二高峰-6-8h内-30%-颅内血肿，血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折伴大出血 第三高峰-数天至数周-20%-严重感染和多器官功能不全 黄金时间伤后1小时,创伤的定义,广义：机体受到某些物理性、化学性、生物性致伤因素的作用而引起的组织结构的破
4、坏和功能障碍。 狭义：指机械性致伤因子造成机体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。,二 创伤的分类,损伤类型 ： 开放性（ 擦伤，撕裂伤，切割伤，砍伤，贯通伤，盲管伤 闭合性（挫伤，扭伤，挤压伤，震荡伤，闭合性骨折 ，关节脱位，半脱位） 致伤原因：物理性，化学性，生物性 损伤部位：颅脑损伤，颌面部损伤，胸部损伤，腹 部损伤，四肢伤 ，,严重情况： 危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。表现：R35次/min；毛细血管充盈时间2秒，P120次/min或50次/min；意识障碍严重。 重伤 生命体征稳定，需手术治疗，力争在12小时急救处理。 轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，无需现场特殊处理
5、。手术可延至12小时后处理。,三、创伤评分,是以量化的标准来判定伤员损伤的严重程度，指导创伤救治，预测创伤的结局以及评估救治质量。 院前评分 院前指数（prehospital index，PHI） 0 3分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%； 420分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%； 对有胸部和腹部穿通伤者在其PHI分值上加4分为最后得分。,PHI评分标准,CRAMS评分法,C：circulation； R：respiration A：abdomen； M：motor S：speech 正常为2分，轻度异常为1分，严重异常为0分。 CRAMS总积分为10分， 小于7分：重伤，死亡
6、率：62%；大于或等于7分：轻伤，死亡率0.15%。,CRAMS评分标准,第二节 多发伤、复合伤,多发伤：是指同一致伤因素的打击下，机体同时或相继出现两个以上的解剖部位或脏器受到创伤，且其中至少有一处是可以危机生命的严重创伤，或并发创伤性休克。 其特点是： 应激反应严重，伤情变化快、死亡率高； 伤情重、休克发生率高； 严重低氧血症； 容易误诊和漏诊； 伤后并发症和感染发生率高。,多处伤： 是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如一肢体有两处骨折。 复合伤： 是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。 其特点：常以一伤为主；伤情可被掩盖；多有复合效应。 联合伤： 是指创伤造成膈肌
7、破裂，胸部和腹部均造成损伤。也称胸腹联合伤。,救治原则和程序,1先按初级评估首阶段ABCDE（A:气道 B：呼吸 C：循环 D，能力丧失 E，暴露） 2.按VIPCO程序进行抢救 3.再按FGHI决定转运和救护方案（F：跟进 G：关怀措施 H病史 I:检查）,VIPCO,V:保持呼吸道通畅、通气和充分给氧 I：迅速建立2-3条静脉通道，保证输液、输血，扩充血容量等抗休克治疗。 P：抗休克。，如发现心搏骤停应立即心肺复苏。针对病因给予胸腔闭式引流。心包穿刺以及控制输液量或应用血管活性物质。,C：控制出血。体表活动性出血-加压包扎止血，大血管损伤-压迫止血后应迅速进行手术止血，一旦明确胸腔，腹腔内
8、存在活动性出血-尽快手术探查止血。 O：急诊手术治疗,急救的护理（现场救护，转运，急诊救治）,现场救护（原则：先救命，后治伤。迅速，准确，有效） 脱离危险环境，放置合适体位； 现场CPR； 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血； 解除气胸所致的呼吸困难； 处理伤口； 保存好离断的肢体； 抗休克； 观察伤情变化。,转送途中的护理（危重有希望者先转运）,作好转运条件的准备； 根据伤员的伤情安排好伤员的体位； 正确搬运伤员； 观察病情；,急诊室处理（抗休克，控制出血，创伤部位的处理）,呼吸支持：保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、 人工呼吸、足够有效的供氧。 循环支持：抗休克，已经有静脉通路的-保持输液通
9、畅；不通畅或不能满足需求时-尽快用留置针再建立1-2条静脉通路（常选用肘正中静脉、贵要静脉、颈外静脉、尽量不选用下肢静脉，） 保证 扩容速度和急救药物的有效使用。 补充有效循环血量，按医嘱给予输液，必要时输血。 注意不要在受伤的肢体的远端选择静脉通路，以免补充的液体进入损伤区内。留置导尿，注意观察每小时尿量。,控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性大出血的应迅速清创止血，对内脏大出血的应立即准备手术。 镇静止痛和心理治疗：剧烈的疼痛诱发或加重休克，故在不影响的情况下按医嘱选用镇痛药 防治感染：无菌操作，抗菌药使用，开放性创伤需加用破抗,密切观察病情：观察病情变化，
10、严重创伤必须持续监测生命体征和相应症状、体征变化，协助医生做进一步检查。发现病情变化，应及时报告医生处理。 支持治疗：主要是维护水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持 配合医生对各脏器损伤的治疗,创伤急救技术,当病人受伤后史血量达到总量的20%（800ml)以上时，可出现明显的临床症状；达到40%（1600ml）以上时，就会出现生命危险。,一止血,适应症 凡是出血的伤口均需止血。 用物：止血带、三角巾、绷带等 止血方法： 加压包扎止血法 指压止血法 止血带止血法 屈曲肢体加垫止血法 填塞止血法 结扎止血法,加压包扎止血法：适用于小动脉、中小静脉、毛细血管出血。 指压止血法：用手
11、指、手掌或拳头压迫伤口近心端的动脉，将动脉压向深部的骨上，阻断血液流通，达到临时止血的目的。 止血带止血法： 屈曲肢体加垫止血法：关节远端肢体受伤出血。 填塞止血法：用无均敷料填塞伤口，再用大块敷料加压包扎 结扎止血法：适用于能清楚地看到喷血血管断端的止血。,止血带止血法：一般只适用于四肢动脉出血，或采用加压包扎后不能有效的控制的大出血时选用。有充气止血带和橡皮止血带，紧急情况下也可用绷带、布带代替。 注意事项： 位准确，近心端，靠伤口；前臂和小腿不适用，上臂止血时不扎在下1/3处，以免损伤挠神经。 压力适当，刚达到远端动脉搏动消失，适能止血为度。 下加衬垫，切忌用绳索或铁丝直接加压。 标志明
12、显并记录使用止血带时间，迅速转送。 止血时间不宜超过3小时，每30分-1小时松开1次。 松止血带前要先补充血容量，纠正休克，准备止血用器材。,三、固定,适应症：所有的四肢骨折、骨盆骨折、脊椎损伤均应进行固定。 目的：固定可以限制受伤部位的活动度，从而减轻疼痛，避免骨折断端损伤血管、神经和重要脏器，也可防治休克，便于伤员搬运。 用物：夹板、绷带、三角巾等。,二、包扎,适应症：体表各部位的伤口一般均需包扎，以保护伤口，减少污染，固定敷料、药品和骨折位置，压迫止血和减轻疼痛。 用物：三角巾、绷带、纱布等敷料。 要求： 快，发现、暴露伤口快，动作迅速敏捷。 准，包扎部位要准确。 轻，动作要轻，不要碰撞
13、伤口，以免增加疼痛和出血。 牢，包扎牢固，松紧适宜，打结要避开伤口和不宜压迫的部位。 包扎方法：绷带包扎方法，三角巾包扎法,注意事项,包扎伤口时，先简单清创并盖上消毒纱布，然后在用绷带包扎。 选择宽度适宜的绷带和大小适当的三角巾。 操作时动作要轻，松紧度适宜，以免过紧影响局部血运，或使敷料松动、脱落。 保持病人舒适体位，皮肤皱褶处用棉垫、纱布保护，肢体需抬高时应给适当的托扶物。并保持肢体功能位。 包扎方向为自下而上、自左向右，从远心端向近心端，以助静脉血回流，打结应在肢体外侧，忌在伤口上和骨隆突处或易于受压的部位打结。 解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后两手互相传递松解。,注意事项：,如有伤口和出血，应止血、包扎，然后再固定骨折部位。 在处理开放性骨折时不可将刺出的骨端送回伤口，以免造成感染。 夹板的宽度和长度应与肢体相适宜，固定范围应超过上下关节。 夹板不可与皮肤直接接触，应垫以衬垫，防止受压。 固定是松紧度适宜，以免影响血液循环，以固定结上下活动1cm为宜。并将肢体末端暴露，以观察末梢循环功能。 固定中避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动。,四、搬运,基本原则： 及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止再损伤。 搬运方法： 担架搬运法 徒手搬运法,